症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识新解读

1、目 录一、动脉粥样硬化的形成及分级二、动脉粥样硬化病变流行病学报告三、症状性动脉粥样硬化性颅内A狭窄定义、危险因素、自然病程与预后、导致脑卒中的机制、评估和诊断四、症状性动脉粥样硬化性颅内A狭窄的治疗策略五、颅内动脉狭窄的常见病因一、动脉粥样硬化的危害、形成及分级动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症21%心脑血管疾病50%糖尿病3%疟疾2%慢性呼吸道疾病11%结核病8%中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）缺血性卒/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾

2、病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块CV事件AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature

3、2008）CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮氧化应激斑块不稳定泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化

4、学趋化因子自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的LDL正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用LDL致动脉粥样硬化；HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL 促进胆固醇逆向转运单核细胞动脉粥样硬化病变进展与消退同在影响AS病变三要素：1血液中LDL2内皮通透性3血管壁LDL滞留因子动脉粥样硬化病变程度分级1.50为轻度狭窄；2.5069为中度狭窄；3.7099为重

5、度狭窄；4.100为闭塞。中华老年医学杂志2013年第32卷第2期 老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议写作组二、动脉粥样硬化病变流行病学报告欧洲人常在ICA的起始段发生严重动脉粥样硬化，而非洲或亚洲人动脉粥样硬化多见于颅内动脉，尤其是MCA。 Solberg等提出颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外段晚十年19 。在中国，33%-50%脑卒中和50%以上的TIA 存在sICAS。中国的尸解资料显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变。19 Solberg LA, McGarry PA. Cerebral atherosclerosis in Negroes and Caucasia

6、ns J. Atherosclerosis, 1972,16(2):141-154.三、sICAS定义、危险因素、自然病程与预后、导致脑卒中的机制、评估和诊断症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识（2012）（一）sICAS定义症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(sICAS) 是指： 由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作(TIA)。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。（二）危险因素传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、 糖尿病和高脂血症等。新近研究认为代谢综 合征也是sICAS的危险因素，它与sICAS

7、的相关性比其他传统危险更为明显。 sICAS与性别的关系有研究显示男性发病年龄较女性早，但女性病情进展较男性迅速1 。1 Caplan LR, Gorelick PB,Hier DB. Race. sex and occlusive cerebrovascular disease：a review J. Stroke,1986,17(4):648-655.（三）自然病程与预后sICAS的自然病程具有进展性和多部位损害的特点。DSA 的回顾性研究中发现，ICA颅内段狭窄在随访7 年时间内20%有进展，而大脑前动脉(ACA)、MCA 和大脑后动脉(PCA)狭窄61%有进展，远远高于逆转的比率(IC

8、A 颅内段为14%，而ACA、MCA 和PCA 各为28%)31。31Akins PT, Pilgram TK, Cross DT III, et al. Natural history of stenosis from intracranial atherosclerosis by serial angiography J. Stroke, 1998,29(2):433-438.（四）sICAS导致脑卒中的机制 MCA区域： 栓塞是主要原因，但MCA 动脉粥样硬化也是一个重要原因。ACA区域：ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下。栓塞被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚洲人群中，ACA

9、 动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要原因。VA区域：VA粥样硬化的最常见部位是颅外第一段， VA 颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓梗死最重要的原因。颅内外VA 严重粥样硬化时，血管壁的血栓可导致动脉至动脉栓塞。BA区域：BA中部是发生严重动脉粥样硬化的常见部位。PCA区域：PCA 区域梗死主要由栓塞引起，PCA粥样硬化被认为很少发生。（五）sICAS的评估和诊断 sICAS的评估内容：血管病变的形态学、侧支循环和血流动力学。 评估方法：无创性检测TCD、MRIMRA、CT CTACTP（CT灌注成像）和有创性检测DSA。 推荐意见：中国缺血性卒中和TIA患者， 必须高度重视

10、sICAS的评估和诊断。MRA和CTA是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA 较TOF-MRA 准确性更高。TCD是具有良好费用-效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用。四、症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的治疗策略（一）血压管理推荐意见：sICAS合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝对数值更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%。糖尿

11、病合并高血压患者一般应控制血压在130/80 mmHg或以下。五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效CCB和ARB的降压策略。（二）抗栓治疗 sICAS患者症状发生时间越短，复发风险越高，因此应该尽早启动抗栓治疗。包括：抗凝治疗；抗血小板治疗；有关“抗栓治疗失败”的问题1.抗凝治疗WASID结果显示华法林在sICAS患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高的严重出血风险，提示在sICAS窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林。FISS-tris研究的亚组分析提示那屈肝素钙改善了以下患者的预后：较老龄患者、发病时未持续服用抗血

12、小板药物者、症状性后循环动脉狭窄患者。但抗凝治疗sICAS的有效性和安全性仍有待进一步研究。2.抗血小板治疗推荐意见：对于sICAS患者， 应该在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期使用。可选阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。单药治疗时，氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多。sICAS发病早期，稳定者1周内联用氯吡格雷(75mg/d)加阿司匹林(75-160mg/d)以减低早期卒中复发风险。联用时间不宜超过发病后3个月。1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗。联用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)较单用阿司匹林可逆转或延缓MRA上sICAS进展，与联用氯吡格雷和阿司匹

13、林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。3.有关“抗栓治疗失败”的问题对于存在阿司匹林“临床治疗失败” 的患者，不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施，换用其它抗血小板药物或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择。对于多种抗血小板药物方案“治疗失败”、又不能进行支架治疗者的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究，应在充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。4.其他对于sICAS合并急性冠脉综合征的抗栓治疗缺乏研究，可以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗。联合抗血小板和抗凝治疗并非绝对禁忌。对于sICAS合并房颤的抗栓治疗缺乏研究。可以选择华法令抗凝治疗(INR 2-3)、氯吡格雷联合阿司匹林或单用阿司匹

14、林治疗。炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化的形成正常动脉内皮功能不全（三）调脂治疗SPARCL研究提示，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中或TIA 的复发风险，进一步分析表明，强化降脂(LDL-C较基线下降 50%)获益更多。针对颈动脉狭窄

15、的亚组分析提示他汀治疗降低心、脑血管事件获益更为显著。不管基线的缺血性卒中亚型如何（包括大血管病在内）均一致性获益。他汀的作用途径 他汀降低LDL-CReduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-CRestore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effectsDecreased thrombosis管腔脂核巨噬细胞平滑肌细胞降低乳糜微粒、VLDL残基、IDL、LDL-C修复内皮功能维持平滑肌细胞功能 抗炎减少血栓形成（四）血糖控制血糖控制研究表明糖尿病

16、患者血糖控制在HbA1C低于7%或者在7%左右时，可以预防各种微血管并发症和糖尿病周围神经病，如果一旦诊断糖尿病，即早期开始控制在上述水平，大血管并发症也可获益。对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽：有严重低血糖病史、预期存活时间有限、有严重的并发症或合并症、长期糖尿病史尽管采用相应的监测和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免。（五）戒烟、体育运动和其他生活方式改善戒烟是降低卒中风险最有效、最经济的方法。戒烟1年后，卒中风险减半，其卒中风险在5年内接近非吸烟者，每43例永久戒烟者每年可以避免1次卒中。（六）支架成形术SAMMPRIS研究在入组451例后，因支架组并发症过高(30