凝血与炎症标志物培训课件

1、凝血与炎症标志物凝血与炎症标志物D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统2凝血与炎症标志物D-二聚体的形成只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动各种血栓类疾病的诊断和监测深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断）弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（

2、重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测D-二聚体的临床应用3凝血与炎症标志物各种血栓类疾病的诊断和监测D-二聚体的临床应用3凝血与炎症标D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。DVT和VE的阴性排除检测方法优缺点血管造影检

3、查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约肺部扫描和超声不便作为常规筛查D-二聚体检测简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查4凝血与炎症标志物D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图低度危险度中度/高度危险度D -Dimer正常高排除DVT静脉造影术/下肢静脉超声正常阳性DVT的诊断流程5凝血与炎症标志物排除DVT诊断DVT疑诊DVT病史、体格检查、血气分析、胸片作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体

4、升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据：血小板计数：100109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原： 4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/L病毒或细菌感染CRP作为一般感染的检测指标：常规反应蛋白16凝血与炎症标志物严重细菌感染一般细菌感染CRP

5、 50mg/LCRP 20-急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫呼吸鼻翼扇动，气促:6-12个月呼吸频率为50/min, 12个月呼吸频率为40/min氧饱和度95%，闻及湿啰音呻吟气促：呼吸频率60/min中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热 5d、肢体或关节肿

6、胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐建议选择实验室检查尿常规评估临床症状和体征尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体温39+血WBC20109/L）全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析重复评估时间4h3h1h儿童发热临床评估预警分级和诊断建议17凝血与炎症标志物急性发热的诊断症状与体征正常黄色预警（危险因素）橙色警戒（中评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节3大于10个关节（至少1个小关节）5血清学（

7、0-3）RF和抗CCP抗体均（-）0RF和抗CCP抗体低滴度（+）2RF和抗CCP抗体高滴度（+）3滑膜炎的病程小于6周0大于等于6周1急性时相反应（0-1）CRP和ESR正常0CRP或ESR升高1美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA 。类风湿关节炎诊断及治疗指南2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统18凝血与炎症标志物评分表关节受累情况（0-5）1个大关节02-10个中大关节1孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到

8、20mg/l。顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。更高水平的CRP提示感染。妇产科戴隽. C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值J. 现代检验医学杂志 , 2003,(04) 组别n范围P值盆腔炎742820485.333.5子宫肌瘤23104024.310.20.001宫外孕16115125.014.00.001急性流产1294825.613.60.050.050.05章哲等 CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义 临床医学2006年1月第26卷第1期22凝血与炎症标志物根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量

9、评价抗生素治疗效 美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100 mg/L心血管炎症疾病的标志物Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.超敏CRP的临床应用：心血管炎症23凝血与炎症标志物 美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风1.00hsCRP (mg/L)Risk 3 高危Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369. 02468Follow-up (year

10、s)0.950.960.970.980.993 mg/LProbability0123160130 - 160130 3.0Multivariate Relative RiskLDL CholesterolhsCRP mg/LhsCRP用于预测心血管事件的生存率24凝血与炎症标志物1.00hsCRP (mg/L)RiskRidker PMCRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管事件3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性婴幼儿/儿童3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，

11、应数小时后再复查2050mg/L提示一般程度的细菌感染50100mg/L通常是严重细菌感染病毒感染基本可排除100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染25凝血与炎症标志物CRP的参考范围项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、肺结核、肺梗塞等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断骨科术后感染的监测外科消化科胆囊炎、腹膜炎、阑尾炎等泌尿科肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、拔牙手术前后监测等肿瘤科肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者放化疗后的监测、手术前后的临床监测、不明原因发

12、热的鉴别心内科心血管疾病的危险分层，常规感染的诊断26凝血与炎症标志物CRP的临床应用科室科室临床应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染、脓毒血症/败血症SIRS+感染SepsisSIRS 感染/外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少1个以上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or H

13、Rventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞ACCP:美国胸科医师学会SCCM:美国重症医学会脓毒血症的定义ACCP/SCCM Consensus 199227凝血与炎症标志物脓毒血症/败血症SepsisSIRS 临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高；生物标记物: CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。脓毒血症的诊断Report of the 5th

14、 Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada28凝血与炎症标志物临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异；降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原 PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性29凝血与炎症标志物降钙素原11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原PCTPCT 正常情况下脓毒血症 及 严重的细菌感染降钙素原的产生30凝血与炎症标志物PCTPCT 正常情况下脓毒血症 降钙素快

15、速、高特异性的增长在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果。在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然的优势!药代动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-51931凝血与炎症标志物快速、高特异性的增长在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然凝血与炎症标志物培训课件病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。 Adapted from Linscheid

16、et al. 2003影响PCT合成的因子33凝血与炎症标志物病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断了PCT的释PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。荟萃分析：10篇文献，905个病人van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30 细菌/病毒感染的鉴别诊断Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线敏感性特异性PCT88%81%CRP75%67%34凝血与炎症标志物PCT相较于CRP具有更好的特异性和

17、敏感性。细菌/病毒感染的Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT levels 0.5 ng/ml 表明病毒性脑膜炎与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎细菌/病毒感染的鉴别诊断35凝血与炎症标志物Gendrel et al - Clinical InfecPCT与感染/脓毒症严重程度相关Sepsis 脓毒症and organ dysfunction器官功能障碍Pneumonia肺炎Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

18、, 164: 396-402Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50 Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 34935536凝血与炎症标志物PCT与感染/脓毒症严重程度相关Sepsis Pneumon*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT2ng/ml表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克。 脓毒症中PCT的使用(ICU)PCT参考范围(ng/ml)0.50.52.02.01010全身性细菌感染不可能可能较有可能非常有可能升级到重度脓毒症或败血性休克低风险中度风险高风险非常高的风险临床评估确定低PC

19、T值624小时后在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT37凝血与炎症标志物*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT0.5ng/ml表明新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的

20、正常范围（覆盖所有测量值的95）脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿38凝血与炎症标志物新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21 AUC PCTAll Pat. 0.96 36 Months0.92175 Children (PICU)PCT 0.96CRP 0.83WBC 0.51对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势儿科ICU中脓毒症的诊断39凝血与炎症标志物M Hatherill et al. Arch Dis Ch 检测PCT 脓

21、毒症患者PCT水平每天下降 30-50%感染已经控制连续几天PCT水平每天下降30-50%每24小时复查PCT，直至水平降至0.5ng/mlPCT水平维持在高水平， 或持续升高感染没有控制进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施复查PCT(12-24小时)复查PCT(12-24h)PCT应用于脓毒症的监测40凝血与炎症标志物 检测PCT 脓毒症患者PCT水平每天下降感染已经控制连续几42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU住院，从凝固酶阴性葡萄球菌发展出来的血液感染。严重外伤中细菌感染的诊断和监控41凝血与炎症标志物42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征

22、在ICU1） 如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊；2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天 强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素强烈建议使用抗生素 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 基本没有细菌感染的可能性 可能存在需要治疗的细菌感染细菌感染的可能性不大 很可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素PCT指导抗生素的使用42凝血与炎症标志物1） 如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 PCT反映抗生素治疗疗效F. Stbe

23、r, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 200143凝血与炎症标志物PCT反映抗生素治疗疗效F. Stber, Univers1.怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用Mirjam Christ-Crain, Daiana Jaccard-Stolz, Roland Bingisser, Mikael M Gencay, Peter R Huber, Michael Tamm, Beat Mller；The Lancet 2004；363, 600-607PCT指导抗生素应用实例243例疑似LRTI患者随机分组119例标准组（采用临床经验性方法进行诊断及治疗）45例社区型肺炎31例COPD的急性发作期31例支气管炎3例气喘9例其他124例PCT组（将PCT纳入诊断及治疗流程）42例社区型肺炎29例COPD的急性发作期28例支气管炎10例气喘15例其他110例随访112例随访4例死亡，5例失去联系4例死亡，8例失去联系44凝血