齐鲁医学帕金森氏病的外科治疗

1、 帕金森氏病的外科治疗 四川省人民医院 神经外科 何永生2021/9/301 帕金森氏病(Parkinsons disease)俗称震颤麻痹，是好发于中老年时期，以震颤、肌强直、运动减少、姿势异常为主要表现的一类锥体外系疾病，首先由英国的James Parkinson在1817年描述而得名。本病多发生于5060岁人群，发病率随年龄增加有上移，男性稍多于女性。患病率：白种人60187/10万，黑种人85.7/10万，黄种人57/10万，我国约有120160万帕金森氏病患者。危险因素有环境、遗传、颅脑损伤和病毒感染等。2021/9/302【病理与发病机制】皮质锥体外系通路: 皮质纹状体通路皮质红核

2、通路皮质黑质通路皮质网状通路 2021/9/303 锥体外系调节环路: 皮质新纹状体苍白球丘脑束VL/VA皮质皮质新纹状体苍白球皮质皮质黑质(多巴胺)新纹状体皮质皮质黑质VL/VA皮质皮质脑桥核小脑皮质齿状核VP/VA皮质 红核 2021/9/304病理：黑质、苍白球、纹状体和蓝斑病变肉眼: 黑质明显色素消失，部分患者见轻度脑室扩大显微镜: 神经细胞变性缺失，黑质细胞黑色素消失， 伴不同程度的神经胶质增生。生化: 纹状体和黑质多巴胺锐减，5HT及NA减少， 乙酰胆碱却无明显改变。发病机制：黑质致密部(SNc) 损害和纹状体变性导致纹状体多巴胺严重不足，致使DAAch严重失衡，导致苍白球内侧部(

3、GPi)的过度兴奋性冲动增加，增强了对丘脑和皮层的反馈调节作用出现肌紧张、震颤、运动减少和姿势异常等症状群。2021/9/305【临床表现】震颤(Tremor)：典型震颤为静止性震颤，多自一侧上肢远端开始，每秒36次，幅度不定，以粗大者多。紧张加剧，随意动作和睡眠时消失。如：“搓丸样动作”。随病情发展，可波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。强直(Rigor)：多自一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延致远端、对侧、躯干。如：肢体“齿轮样”、“铅管样”强直和“面具脸”，肢体和躯干的屈曲状态 2021/9/306运动减少(Akinesia)：随意动作减少，动作迟缓，以动作初始时重伴明显精细动作困难，如“写小字症”

4、其他症状：行走上肢的协同摆动动作减少、消失，步距缩短，常见“慌张步态”，晚期站立、行走、翻身困难。明显唾液和皮脂分泌增加，汗分泌增加或减少，大小便困难和直立性低血压等植物神经功能障碍。部分患者有抑郁、多虑和智能障碍。2021/9/307 病因分型原发性帕金森氏病：帕金森氏病，7580%为原因不明的慢性神经系统退行性疾病，黑质、纹状体变性，DA减少，Ach相对亢进，产生震颤、强直、运动减少、姿势异常。 帕金森叠加综合征：症状性帕金森综合征,1015%指典型的帕金森氏病伴神经系统特殊病损进行性核上性麻痹、多系统变性、阿茨哈默氏病、皮质基底节变性、匹克病和弥散性Lewy体病等2021/9/308 继

5、发性帕金森氏病：俗称帕金森氏综合征，约占8% 感染性：甲型、乙型、散发型脑炎 中毒性：CO、锰、汞、氰化物中毒 外伤性：脑伤后遗症，频繁脑震荡常见 药物性：吩噻嗪、丁酰苯类药物，阻断多巴胺能突触传导 利血平阻碍多巴胺在突轴末端的储存 甲基多巴与多巴胺竞争受体 动脉硬化性：基底节区动脉硬化致帕金森综合征 代谢性：甲状旁腺功能低下、基底节钙化、肝性疾病等 肿瘤性：基底神经节区肿瘤等2021/9/309症状分型： 震颤型 少动和僵直型 混合型(僵直震颤型、震颤僵直型) 伴/不伴痴呆型病程分型： 良性型 恶性型遗传分型： 家族性帕金森氏病 少年型帕金森氏病2021/9/3010【诊断与病情判断】诊断:

6、主要是借助四主症和必要的辅助检查目的:借四主症确立帕金森氏病的诊断 结合病因、合并症状、体征进行分类 原发性、继发性、症状性并查找病因初期:症状不典型，常难诊断，可观察、试疗 2021/9/3011病情分级Hoehn & Yahr分级评分法Hoehn& Yahr 临 床 症 状 级 只有一侧症状，轻度功能障碍 级 两侧和躯干症状，姿势反应正常 级 轻度姿势反应障碍，日常生活能自理，劳动力丧失 级 明显姿势反应障碍，日常生活和劳动能力丧失，稍可行走 级 借助他人帮助起床，限于轮椅生活2021/9/3012Webster评分法 1.手的动作和书写 6.震颤 2.僵直 7.语言 3.姿势 8.面容

7、4.上肢摆动 9.坐位起立 5.步态 10.生活自理能力 轻度110分，中度120分，重度2130分帕金森病联合评分表(UPDRS) I. 智能、行为和情绪 II. 日常生活活动(确定“开-关”) III. 运动检查 IV. 治疗的合并症 2021/9/3013 【内科治疗】代偿期：初期，黑质、纹状体的神经元虽有减少， 但存留的神经元尚可起代偿性的多巴胺合成， 脑内多巴胺并不减少，属代偿期，病情较轻， 尽量采取理疗和医疗体育，维持日常生活和 工作能力，尽量推迟强力的药物治疗。失代偿期：随病情发展，已显著影响其日常生活 和工作能力，失代偿期，需特殊药物治疗。 2021/9/3014药物治疗原则

8、细水长流，不求全效 从小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定 不宜多加品种，也不能突然停药 主张个体化用药：年龄、病情、进展速度 常用药物1.左旋多巴和复方左旋多巴：最有效的APDD 疗效以少动和强直较好，15%病例无效 时效性:左旋多巴的疗效一般24年就开始减退， 且与病程早晚无关，疗效时限不超过67年， 约半数患者较治疗前严重。 2021/9/3015危害性:周围性副作用: 近期消化、心血管症状； 中枢性副作用: 远期运动功能波动(剂末现象、 开关现象、反常性少动)、睡眠和精神障碍。禁忌症:严重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃溃疡、 糖尿病或位置性低血压，应密切监测。美多巴Madopar：左旋

9、多巴200mg十苄丝肼50mg信尼麦Sinemet：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg控释片(息宁、Madopa HBS)：可降低异动症、开关 现象和剂末现象的发生，部分病人缓解不满意。 2021/9/30162.金刚烷胺：单一或联合小剂量用药能缓解强直和震颤 老年人常见精神症状，大腿网状青癍和踝部水肿3.抗胆硷能药物：减轻PD的强直和震颤，2030%有效 有尿潴留、便秘、青光眼发作和精神症状。低剂量使用4.单胺氧化酶抑制剂： 丙炔苯丙胺(Deprenyl)单胺氧化酶B型抑制剂， 可与复方左旋多巴联用，增加疗效的作用肯定 抗氧化PD疗法(DATATOP)：Deprenyl、VitE5.多巴胺

10、能激合剂： 溴隐亭，泰舒达，培高利特6.黑色素细胞抑制因子：PLG是一种加强剂7.并发症、合并症治疗： 胃肠道副作用可采用吗丁啉治疗(拮抗多巴胺) 抑郁症可用丙咪嗪、麦普替林或阿密替林治疗2021/9/3017 由于抗帕金森氏病药物的胃肠、心血管和神经系统副作用，及其与常用药物的配伍禁忌，许多患者药物治疗缓解并不理想。即使左旋多巴有效，其疗效一般24年后就开始减退，随时间的延长，绝大部分患者会逐渐出现难以治疗的异动症和运动减少，丧失工作和生活能力，需常年专人护理，这不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家人和社会带来很大的负担。早在二十世纪30年代就已开始了手术治疗帕金森氏病的探索。 2021/9/3

11、018 30年代：皮层切除术、大脑脚切断术和脊髓运动传导通路切断术 40年代：开放性苍白球手术和脉络膜前A结扎术 1947年：Spiegel、Wycis开创立体定向丘脑背内侧核毁损术 60年代前中期：苍白球毁损术成为治疗PD的经典手术 丘脑腹外侧核毁损成为PD的标准手术 1968年：左旋多巴戏剧性效果，使大多数患者转向药物治疗 70年代后期：左旋多巴的时效性和副作用使手术“复兴” 现代影像学、电子计算机和无创定位术高精度毁损和重建手术 第二次手术和慢性电刺激、脑组织移植和基因治疗，为PD希望。2021/9/3019【发病机制和外科治疗机理】 黑质纹状体变性，纹状体抑制性递质多巴胺含量减少，抑制

12、作用减弱，而乙酰胆碱的兴奋性作用相对增强，导致丘脑底核、苍白球内侧部过度兴奋 四主症。外科治疗：减弱苍白球内侧部异常电活动 阻断苍白球内侧部传出纤维 减弱或阻断丘脑的异常传入/传出活动使兴奋性乙酰胆硷能和抑制性多巴胺能活动在新水平上建立病理性的功能平衡 改善症状。2021/9/30202021/9/30212021/9/3022 黑质纹状体变性（SND） 苍白球外侧部（GPe） （-） 丘脑底核(STN) （+） 苍白球内侧部(Gpi、PVP) （-） 齿状核（DN） Forel- H 脑桥脚核（PPN） 丘脑（Voa、Vop、Vim） 红核（RN） 运动迟缓、运动不能 震颤 网状结构（FR）

13、 僵硬步态、姿势异常 强直 开关现象 运动障碍2021/9/3023 【治疗指征】第一次毁损手术适应症: 1.长期药物治疗无效或药物副作用严重 2.疾病缓慢进展，病程在35年以上 3.工作、生活能力受到明显限制(级) 4.年龄在75岁以下 5.无手术禁忌症2021/9/3024第二次对侧毁损手术适应症： 1.第一次手术效果良好，无任何并发症 2.手术疗效稳定 3.两次手术间隔时间612月以上 4.年龄在70岁以下 5.病情仍在级 6.无手术禁忌症2021/9/3025 禁忌症1.症状较轻，仍在工作者2.本病晚期、严重关节挛缩或明显精神障碍3.年高体弱不能耐受手术者4.严重心肺、肝、肾疾病、高血

14、压、低血压、 脑动脉硬化、严重脑萎缩、智力障碍、糖 尿病、甲低、血液病、出血倾向和其他手 术禁忌症 2021/9/3026 【手术方法与选择】 （一）毁损术：温控射频和高能射线毁损 1.丘脑腹外侧核群：标准手术，震颤效果明显 Vim对震颤较好，Voa、Vop对肌张力改善较好， 单纯震颤和以震颤为主的震颤僵直型者首选。 2.苍白球内侧部和腹后外侧部：经典手术方法 对僵直和运动减少效果较好，80-90%震颤有效， 运动迟缓和左旋多巴运动障碍，严重肌强直、 肌张力障碍，步态姿势异常首选。第二次手术2021/9/3027 3. Forel-H、豆状袢、丘脑底核等 可作为备选靶区或第二次手术选用温控射频

15、毁损术 方法成熟，疗效好、并发症低 经济、使用广泛2021/9/3028 立体定向手术靶点的变化 时 代 手术靶点 50年代 Gpi 60年代 VL中部，Subth,CM 70年代 VL前部或后部，Subth,电刺激术80年代后 VL、Vim, GPi, PVP(VpLp), STN， Forel-H，神经移植和电刺激术 2021/9/3029 第二次手术靶点选择原则第一次手术 第二次手术Vim(毁损) 对侧Vim或皮层慢性刺激Vim(毁损) 对侧VpLp或Forel-H(毁损)Gpi/VpLp(毁损) Vim或VpLp(毁损或刺激)Vim(毁损) Vim极小病灶毁损( 白质 灰质 脑室，脑深

16、部核团阻抗一般在400550，平均值为455。2021/9/3078 电刺激试验：裸露尖端刺激靶点及周围组结构，校对位置。一般电刺激采用：脉宽0.51.0ms，电流0.91mA的方波；运动反应参数：15HZ，电压1.02.5V 出现运动反应效果好；感觉观察参数：50200HZ，电压0.30.9V 出现感觉反应较好。视束：VpLp靠近视束，观察高频视觉刺激反应。2021/9/3079 可逆升温试验：通过可逆性短暂局部功能障碍来验证靶点的准确性并预测疗效，试验参数：4245，60秒，观察对侧肢体活动、感觉、语言、视觉和意识情况，以及症状改善情况。 毁损灶制造：35mm直径的准确毁损灶足以消除震颤和

17、僵直，一般满意和持久疗效需669mm毁损灶。毁损条件：6575，60100秒，一般初次毁损后，退24mm，再行第2次毁损，制造669mm毁损灶。术中需严密观察功能和症状改善情况，必要时及时停止治疗或调整位置后再行小灶毁损。2021/9/3080 术前准备和术前用药(1)常规术前准备；(2)剃头，也可消毒液洗头，切口周边3cm备皮；(3)做好局麻药和碘过敏试验；(4)继续服用抗帕金森氏病药物；(5)术前鲁米那钠0.1 im，不用阿托品；(6)不能合作者，诱导、短程吸入或静脉复合麻醉；(7)注意系统性疾病的处理，如血压、冠心病和血糖； 配合解释和心理护理，解除病人顾虑和心理负担。2021/9/30

18、81 术中要求 (1)定位准：仔细选点、计算、换算、认真核对。 (2)导入准：避免仪器、电极深浅调校偏差，两人核对。 (3)毁损确切：按程序操作，注意仪器保养和术前测试。 (4)疗效确切：根据临床表现、严重部位和头颅大小等 选择靶点及坐标值，不理想时可调整位置/联合毁损。 (5)仔细观察：及时发现副作用、并发症，予相应处理。2021/9/3082 术后处理(1)加强护理、神观、功能动态观察，必要时CT(2)地塞米松10mg iv Qd 23天，预防感染治疗(3)第二次手术者，行抗癫痫治疗24周(4)术后抗帕金森药物治疗：不主张骤然停药 双侧症状理想者，药量减半使用 单侧症状疗效好，可停药202

19、1/9/3083 随防治疗(1)认真随访、调药、减药、停药；(2)612月后行对侧治疗；(3)并发症康复治疗；(4)疑难或复发病人与内科共同处理。2021/9/3084 【疗效评价】采用Webster-PD功能记分法，进行量化评定； 治疗前分数治疗后分数 治疗好转率： 100 治疗前分数 100分为痊愈，5099分为显著进步，2049分为进步，119分为稍有效，0分为无效。或采用生活质量评分和帕金森氏病联合分级评分进行对比评价。2021/9/3085 丘脑腹外侧核毁损是公认的治疗PD的重要手段，有效率达8090%，长期随访“复发”率不超过10%，近年成熟的苍白球腹后侧部毁损术，疗效更佳。国内大宗病例统计射频手术有效率88%96%，远期并发症率低于12%。 目前倾于早期手术治疗，提高病人生活质量，降低药物剂量和副反应，延长生存期。2021/9/3086 震颤麻痹术后改善情况临床症状 改善程度 备 注姿势和步态 + 长期疗效8090%；理疗可促进疗效语言障碍 + 音量和流利程序提高书写困难 + 伴颤抖和僵硬时 + 伴运动不能时植物神经紊乱