临床吞咽功能评估表资料

1、临 床 吞 咽 功 能 评 估 表年龄： 性别： 床号： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号：影像学诊断：联系电话：发病日期：中山大学附属第三医院康复医学科临床吞咽功能评估记录表姓名：临床诊断：主观资料 (S)：诊断/主要病史和体格检查概况_ 既往言语语言病理治疗_ 疼痛报告 _ _ 既往的疾病史：慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病 _ 认知障碍手术史_ 化疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况 _ 其它_ 病人的主诉：_ 目前影响吞咽功能的药物使用情况_ _无/有症状的发生 :突然 逐渐：开始 _接着

2、_ 症状：进食固体差 进食液体差 疲劳时差 口腔期出现症状导致体重减轻 其它_ 精品资料不需评估完整强烈马上强烈马上沙哑流涎 a b c d e 下垂 a b c d e 伸舌 a b c d e 摆右 a b c d e 提升 a b c d e 构音障碍躯干位置冰块无需检查 /正常范围 /损伤无需检查 /正常范围 /损伤无需检不需评估完整强烈马上强烈马上沙哑流涎 a b c d e 下垂 a b c d e 伸舌 a b c d e 摆右 a b c d e 提升 a b c d e 构音障碍躯干位置冰块无需检查 /正常范围 /损伤无需检查 /正常范围 /损伤无需检查 /正常范围 /损伤记

3、录（请描述） _ _ 无需检查 /正常范围 /损伤缺失弱推迟弱推迟带呼吸声唇缩 a b c d e 咀嚼运动 a b c d e 舔上唇 a b c d e 咽反射 a b c d e 失语症头部位置无需检查 /正常范围 /损伤记录（请描述） _ _ 记录（请描述） _ _ 记录（请描述） _ _ 记录（请描述） _ _ 缺失缺失湿润鼓腮 a b c d e 舔下唇 a b c d e 记录（请描述） _ _ 客观资料 (O):意识水平： 清醒 嗜睡 昏迷认知语言情况 ：需更进一步评估口腔/颜面检查呕吐：咳嗽：咳嗽反应时间：清嗓：清嗓反应时间：声音质量：唇运动：唇拢 a b c d e 下颌运

4、动 : 舌运动: 摆左 a b c d e 软腭运动 : 语言: 食物选择：进食场所：进食体位：帮助方式：食物选择：水浓汤固体稠的液体 无需检查 /正常范围 /损伤混合物一口量（ ml）：食物放入位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留 /量：食物返流：呛咳：精品资料学习好资料咽部残留感：吞咽后声音的变化：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：吞咽障碍的分级：评估(A):病人没有临床误吸的症状或体征病人存在明确的临床误吸体征病人存在（ 严重 中等 轻微）的口腔期吞咽困难病人存在（ 严重 中等 轻微）的咽腔期吞咽困难其它：预后（选一项） : 很好 好 一般 差影响因素：计划(P)：1不能经口进食，改变营养方式：不能经口进食 , 需进行进一步检查： 纤维电子喉镜吞咽检查 (FEES) 改良的吞咽造影检查 (MBSS) 不能经口进食 , 在_天内重复的临床评估能经口进食以下食物： 冰块 水 浓汤 稠的液体 混合物2 需要进行吞咽治疗 _次/周，持续 周， 目标如下：增加口腔吞咽的运动功能增加病人吞咽过