内科学讲课-胃食管反流病

1、 胃食管反流病 讲授目的和要求掌握胃食管反流病以及反流性食管炎、BE食管的概念熟悉GERD可能病因以及常见的临床表现和检查方法了解常见治疗方法患者男性，34岁，反复胸骨后疼痛不适1月余，伴有反酸、嗳气体查无异常阳性体征，胸片检查无正常，心电图正常临床病例患者男性45岁，反复咳嗽半年，干咳为主，多于餐后明显，平卧位加重，服用止咳药效果不佳，胸部影像学检查无异常概念TEXTTEXTTEXTTEXT胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤胃十二指肠内容物反流

2、入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替胃食管反流病无糜烂食管反流病反流性食管炎Barrett 食管发病率调查从流行病调查结果看，美国和欧洲的发病率高达15%20%。亚洲不足5%对患者的影响对生活质量的影响对患者的影响对疾病负担的影响对患者的影响对劳动生产力的影响胃Sphincter of Oddi胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道LES病因和发病机制病因和发病机制GERD发病机制抗反流防御机制减弱反流物对食管粘膜攻击作用抗反流屏

3、障食管清除作用食管粘膜屏障Ch in J Mi sdiagn , Jul 2011 Vol 11 No. 19反流机制LES压力降低食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加腹压增高LES的一过性松弛LES暂时性松弛由迷走神经反射调节123临床表现反流症状 反酸、反食、嗳气等反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽痛等食管以外刺激的临床表现 咳嗽、哮喘及咽喉炎并发症 1.上消化道出血 2.食管狭窄 3.Barrett食管GERD相关表现食管糜烂性食管炎食管溃疡食管狭窄Barretts 食管食管腺癌食管外哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蚀症肺纤维症Clark et al. Postgra

4、d Med. 1996;100:95-108. GERD的症状食管烧心反流胸痛（非心源性）吞咽困难吞咽疼痛嗳气食管外哮鸣，咳嗽气哽声嘶咽喉痛上腹痛 异球征Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108. RE反流类型GERD 病人的内镜表现 (N=789)32%红斑正常粘膜非融合性糜烂融合性糜烂环周糜烂溃疡巴瑞特食管狭窄22%12%2%2%30%Savery -Miller内镜分级系统(1978)I级 单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上II级 多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶III级 环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有IV级 溃疡、狭

5、窄或食管缩短，单一或合并存在V级 Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损GERD: Savary - Miller grade 1单个糜烂或渗出性病变GERD: Savary - Miller grade 2多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶GERD: Savary - Miller grade 3环状的糜烂或渗出性病变GERD: Savary - Miller grade 4溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在X线钡餐检查: 通过观察有无钡剂从胃内反流入食管而诊断GERD。传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡

6、剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用。X线钡餐检查该方法简便、无创，但由于该检查是瞬时性的检查。无法区分生理性和病理性反流。 研究证实食管钡餐检查在正常人群中可有20的反流检出率，而在经24 h食管pH监测确诊存在病理性酸反流的人群中仅有26的检出率。 因此由于其敏感性和特异性的限制，在无并发症的GERD患者中不推荐该检查 对有上消化道内镜检查禁忌证的患者是一个较好的选择。24h食管pH监测24h食管pH监测：是GERD重要的诊断方法；检查前三天停用抑酸药及动力药；常用观察指标：24h内pH4的总百分时间，pH4的次数，最长反流时间。24h食管pH监测24h食管pH监测从患者鼻腔插入一pH监测

7、电极,放在食管下括约肌上5厘米处，体外与记录仪联接，连续监测24小时。完成后将记录仪所记录的资料输入电脑,进行显示、分析、判断和打印。食管测压 是检测食管运动功能的直接方法.食管测压技术可借助压力传感器测量食管腔内压力，通过该技术可发现GERD患者下食管括约肌(LES)静息压低下或出现瞬间LES松弛，这些是GERD常见的病理机制。滴酸试验：方法：在LES上约10cm处， NS0.1NHClNS 均以6ml/min速度各滴入10min。 NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；症状出现在滴酸过程的15min之内。PPI试验:是

8、采用强力抑酸药物来确定是否为酸相关性疾病的方法。 适应证为具有典型症状或非典型GERD症状且没有警戒症状的患者，特别适用于患者当时无法进行其它相关检查而症状比较严重的患者以及不能耐受其它检查的患者。GERD诊断要点临床诊断症状 典型 反酸、反食、烧心 不典型 非心源性胸痛、咳嗽、哮喘PPI试验 20mg 2日7天炎症诊断 内镜 病理试验室诊断 24小时pH监测、核素、 滴酸试验GERD诊断上消化道内镜钡餐食管pH_便携式 BRAVO pH system食管测压胆红素检查GERD治疗进展目的消除症状治愈RE预防复发GERD的综合治疗减少胃食管反流减低反流液的酸度增强食管清除力保护食管粘膜药物治疗抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果需维持治疗注意胆盐在GERD中作用维持治疗的目标消除症状损伤黏膜的愈合处理及预防并发症预防复发GERD长期治疗的方法GRED非药物治疗一、介入治疗 射频 内镜下结扎缝合 内镜下胃底折叠术 内镜下注射法：玻璃树脂 内镜下放置体二、外科手术 抗反流手术 GERD现存在问题治疗： 抑酸、促动力、 抑酸促动力。 介入治疗前瞻性研究尚不健全 停药复发 维持治疗疗程、药物病因预防控制饮食 少量多餐、少油脂