责任护士病情汇报课件

1、责任护士病情汇报责任护士病情汇报责任护士病情汇报概述培训的目的及要求病例具体汇报 2021/11/142第一页，编辑于星期三：十六点 二十八分。责任护士病情汇报责任护士病情汇报责任护士病情汇报概述培训的第内容概述培训的目的及要求病例具体汇报 重点2021/11/142第二页，编辑于星期三：十六点 二十八分。概述培训的病例具体汇报 2021/11/142第二页一、培训的目的及要求2021/11/143第三页，编辑于星期三：十六点 二十八分。一、培训的目的及要求2021/11/143第三页，编辑于星期培训目的1.标准并统一“病情汇报的模式及流程3.使患者获得全程、有效的整体护理效劳5.培训的最终目

2、标临床护理行为改变2021/11/144第四页，编辑于星期三：十六点 二十八分。培训目的1.标准并统一“病情汇报的模式及流程2021/11汇报总体要求1.时间：15-20分钟2.人员：检查教师1-2人，责任护士1人3.环境：安静、光线充足4.场地：相对独立，防止打搅5.用物：医疗病历、护理记录、查体用物6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求2021/11/145第五页，编辑于星期三：十六点 二十八分。汇报总体要求1.时间：15-20分钟2021/11/145第汇报内容及其分值病情掌握50分 护理措施到位30分安康教育10分出院指导5分综合素质5分总分100分2021

3、/11/146第六页，编辑于星期三：十六点 二十八分。汇报内容及其分值病情掌握50分 2021/11/1二、病例具体汇报IMPORTANT MENT2021/11/147第七页，编辑于星期三：十六点 二十八分。二、病例具体汇报IMPORTANT MENT2021/1开场介绍1患者一般情况2入院经过3现病史4入院后2-3天的生活情况5实验室及辅助检查6治疗及用药7护理诊断8专科护理观察要点9护理措施10并发症及预防11健康宣教12结束语13汇报 流程2021/11/148第八页，编辑于星期三：十六点 二十八分。12345678910111213汇报 流程2021/各位教师好：我是_病区的责班护士

4、，职称是_，护士分层-。我今天共负责_个房间护理工作，共有_个病人。其中特级护理_人，一级护理_人，二级护理_人，三级护理_人。静点_人，陪住_人。一、开场介绍2021/11/149第九页，编辑于星期三：十六点 二十八分。各位教师好：一、开场介绍2021/11/149第九页，编辑于各位教师您好我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级护士。我科现有人数6人，均为特级护理。我今天分管负责的病人共3人。模版2021/11/1410第十页，编辑于星期三：十六点 二十八分。各位教师您好模版2021/11/1410第十页，编辑于星期三其中我组特级护理病人是_床，姓名_，性别_，年龄_。入院诊断是

5、_。今天我向各位教师重点汇报的是我组_级护理病情较重的病人_号，患者_，男/女_岁，入院诊断是_。患者于_年_月_日收入院，今日为入院第_天。主管医生是_，责任护士是我。 二、所负责患者一般情况2021/11/1411第十一页，编辑于星期三：十六点 二十八分。其中我组特级护理病人是_床，姓名_，性别_，年龄模版我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。我现在向您重点汇报的是 ： 床号：1床， 姓名：韩志明，男性，82岁， 入院：2021年6月17日入院，今日是入院后第16日 诊断：重症肺部

6、感染，护理级别为特级护理。主管医生是XXX，责任护士是我。2021/11/1412第十二页，编辑于星期三：十六点 二十八分。模我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感染；患者发病时间_、病症、性质_、伴随病症_、缓解方式_、用药效果等。_来我院/急诊行检查治疗情况_，诊为_，为进一步诊治入院，患者入院方式_入病房。患者入院后遵医嘱给予_级护理，进_饮食，遵医嘱给予_吸氧，卧位 患者既往有/无_病_年，治疗及转归情况_。有/无_过敏史_年，病症_。有/无疾病有关的不良嗜好：吸烟史_年，每日吸烟_支/包。饮酒史_年，饮白酒/啤酒，每日_两/瓶。三、入院经过2021/11/1413第十

7、三页，编辑于星期三：十六点 二十八分。患者发病时间_、病症、性质_、伴随患者发病经过： 患者2021年6月17日因咳嗽、咳白痰、体温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断为：重症肺部感染，型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一步治疗平车推入我科。 患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等待进一步治疗。 患者既往脑堵塞20余年，脑出血17-18年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特殊不良嗜好。模版2021/11/1414第十四页，编

8、辑于星期三：十六点 二十八分。患者发病经过：模2021/11/1414第十四页，编辑于星期主诉、病症、体征。程度 管路、皮肤 四、现病史2021/11/1415第十五页，编辑于星期三：十六点 二十八分。主诉、病症、体征。程度 四、现病史2021/11/14管路：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保存胃管，保存尿管，右手背部有一留置针。模版病症及体征：患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。2021/11/1416第十六页，编辑于星期三：十六点 二十八分。管路：模病症及体征：2021/11/1416第十六页，编辑于心理：患者情绪_，有/无经济负担_，

9、与家人、邻里关系_，对疾病治疗的态度_，能/否配合治疗描述实际情况_。饮食：患者近两日每日_餐，每日主食_两，为_饮食。有/无特殊偏好_，每日饮_水约_ml。睡眠：昨晚连续/连续睡眠约_小时，晨起不感/感疲乏原因_。排泄：大便每日_次，为_便描述颜色性状，排便感/部感费力，排便时无/有_伴随病症；小便每日_次，量约_ml,尿液_(描述颜色性状)，其中夜尿_次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。活动：目前患者活动方式约_，活动是/否受限，日常生活是/否需要协助。_。五、入院后生活情况2021/11/1417第十七页，编辑于星期三：十六点 二十八分。心理：患者情绪_，有/无经济负担_，与家人、邻里关心

10、理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气饮食：患者入院后完全依靠肠外营养睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100，为黄色软便；患者尿失禁，给予保存导尿，每日尿量约2500左右，为淡黄色。活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。模版2021/11/1418第十八页，编辑于星期三：十六点 二十八分。心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气模2021/阳性检查结果 阳性化验结果六、实验室及辅助检查2021/11/1419第十九页，编辑于星期三：十六点 二十八分。阳性检查结果 六、实验室及2021/11/1419第十模版1.目前患者阳性检查结果的有：2.目前患者化验阳性的

11、有或是有专科意义的化验：109/L(410),RBC2.851012/L(4.05.5),HGB80g/L(120160)D二聚体定量测定3.35mg/L (0-0.55mg/L )肝系列：TP47.4g/L (6483),ALB30.7g/L (3853)肾系列：CL 113.3(96108mmol/L), CREA肌酐153(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38(2.98.2mmol/L)血气PCO2 29.7mmHg(3545),PO2 67.5(80100mmHg)痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。头CT示

12、：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性堵塞，局部为脑软化灶。2021/11/1420第二十页，编辑于星期三：十六点 二十八分。模1.目前患者阳性检查结果的有：2.目前患者化验阳性的有或治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药途径、主要作用七、治疗和用药2021/11/1421第二十一页，编辑于星期三：十六点 二十八分。治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻模版 ：1消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt ，3/日；2平喘：多索茶碱葡萄糖0.

13、3g,ivgtt,1/日； 0.9%NS100ml+甲强龙40mg,ivgtt,1/日; (3)补液、维持水电解质平衡：喘可治注射液 4ml im 2/日，用于平喘、增强免疫力2021/11/1422第二十二页，编辑于星期三：十六点 二十八分。模 ：1消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出护士可以解决的护理诊断。八、护理诊断2021/11/1423第二十三页，编辑于星期三：十六点 二十八分。要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题： 1、清理呼吸道无效：与

14、建立人工气道有关2、生活自理能力缺陷：与脑堵塞关3、有误吸的危险：与放置胃管有关4、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。模版2021/11/1424第二十四页，编辑于星期三：十六点 二十八分。根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题： 1、清理呼吸道无效根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要对患者重点观察如下_个方面：生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入量病症方面：根据疾病特点表达专科特色。皮肤及各种特殊留置管路： 1皮肤完整性，有/无压红、破损。 2穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定情况

15、。药物作用：重点是药效和副作用的观察。脏器功能监测：表达专科特色。异常化验的观察：表达专科疾病特征 九、专科护理观察要点2021/11/1425第二十五页，编辑于星期三：十六点 二十八分。根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要对模版根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观察5个方面： 1、生命体征: 体温变化情况，心率/心律的变化最高可达135次/分，观察有无喘憋病症，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化。2、病症：观察痰液的色、量、性状。3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保存胃管、尿管通畅，留置针敷料清洁枯燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给

16、予持续抬高。4、药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反响，中枢神经系统反响。多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心 、呕吐上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反响、过敏反响。甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反响 ，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。5、异常化验：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培养结果。2021/11/1426第二十六页，编辑于星期三：十六点 二十八分。模根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观指责护针对患者的护理问题给予的护理措施。十、护理措施2021/11/1427第二十七页，编辑于星

17、期三：十六点 二十八分。十、护理措施2021/11/1427第二十七页，编辑于星期三专科护理措施1、清理呼吸道无效 卧位、拍背 气道湿化 加强气道护理 气管插管护理 按需吸痰 观察痰液 模版根据患者目前的护理问题和护理观察要点我主要采取的护理措施为：2021/11/1428第二十八页，编辑于星期三：十六点 二十八分。专科护理措施1、清理呼吸道无效 卧位、拍背模根据患者目前常规护理措施2、生活护理 床上擦浴2次/日洗头1次/周修剪手足指甲按需口腔护理2次日尿道口护理2次/日3、管路护理 气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定 保持各种管路通畅 加强巡视模版2021/11/1429第二十九页，编辑

18、于星期三：十六点 二十八分。常规护理措施2、生活护理 专科疾病常见并发症 并发症的预防及护理十一、并发症及预防2021/11/1430第三十页，编辑于星期三：十六点 二十八分。专科疾病常见并发症 十一、并发症及预防2021/11/143模版根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：一、医护合作问题潜在并发症：低血糖预防性护理措施如下：1、密切监测血糖变化情况，测血糖6/日2、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵。3、正确选择肠内营养液4、密切观察低血糖的临床病症：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖。

19、2021/11/1431第三十一页，编辑于星期三：十六点 二十八分。模根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发二、潜在并发症：压疮风险1、勤翻身2h2、做到六洁四无头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮及穿插感染三、潜在并发症：低蛋白水肿1、四肢低垂部位持续抬高2、根据医嘱补充白蛋白四、潜在并发症：误吸1、注意鼻饲的位置，检查胃内剩余物的量。2、气管插管固定好，气囊无漏气。模版2021/11/1432第三十二页，编辑于星期三：十六点 二十八分。二、潜在并发症：压疮风险1、勤翻身2h模2021/11/1是自患者入院后为患者制定的完整的安康宣教方案。包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后本卷须知等方面的内容。 十二、安康教育2021/11/1433第三十三页，编辑于星期三：十六点 二十八分。是自患者入院后为患者制定的完整的安康宣教方案。十二、安康教育模版每周二五家属探视护士要与家属进展沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变注意言语，家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。下面我向教师汇报安康教育方面的内容。自患者入院后我已为患者制定了一套完整的安康宣教方案，包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后本卷须知等方面的内容。20