小儿重症肺炎课件

1、精品文档一、诊断：小儿重症肺炎的界定有2点:有无严重的通、换气功能障碍;有无重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。两点当中符合一点即可视为重症肺炎。存在肺炎高危因素者也应按重症肺炎来对待。 如早产儿 低体重 先天性心脏病 先天性畸形 营养不良或有遗传代谢病等诊断标准WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出： 在肺炎的基础上出现： -激惹或嗜睡 -拒食 -下胸壁凹陷及发绀， 则可诊断为重症肺炎 诊断标准英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症肺炎诊断标准为： （1）体温38.5 ，全身中毒症状重，或有超高热； （2）呼吸极度困难，发绀明显，

2、肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影； （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者； （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者； （5）多器官功能障碍者。 其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。诊断标准中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的重度肺炎诊断标准为： （1）婴幼儿： -腋温38.5 ，RR70次/min（除外发热哭吵等因素影响）； -胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟； -拒食。 （2）年长儿： -腋温38.5 ，RR50次/min（除外发热哭吵等因素影响）； -鼻扇，紫

3、绀，呼吸呻吟； -有脱水征。 二、病因和发病机制 1.病因 ： 婴幼儿支气管肺炎的主要病原体 细菌 病毒 支原体 近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学 年龄组和病因 显著的临床特征 出生生后20天B族链球菌G-肠道细菌巨细胞病毒 肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶通常院内感染，在出生1周后才发觉肺炎为全身感染的一部分 3周3月沙眼衣原体呼吸道合胞病毒RSV副流感病毒肺炎链球菌金葡菌 由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎高峰年龄27月，喘鸣为主与RSV相似为细菌

4、性肺炎最常见的原因引起严重状态败血症休克脓气胸等 4月4岁RSV、副流感病毒、流感病毒腺病毒、鼻病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌属肺炎支原体 较低年龄组中患儿最常见致病原因常引起肺叶性或阶段性肺炎疫苗应用后已少见较大年龄组儿童中的肺部感染 515岁肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌 主要致病原因，X线胸片变化多端较大年龄患儿的重要病因最多见为肺叶性肺炎 2.发病机理 病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。 病原体直接侵袭免疫机制参与机体反应性改变三、小儿重症肺炎的诊治思路首先确立肺炎:1、症状2、体征： -呼吸频率:呼吸急促:2个月呼吸60次,212月呼吸50次,15岁呼吸40次。

5、 -有无紫绀 -肺部罗音3、辅助检查：胸部影像、气道分泌物培养、血清学4、全面评估并发症：四、小儿重症肺炎并发症肺炎本是一种局部的感染炎症,若炎症控制仅局限在肺部较小范围,则病情较轻,恢复顺利。若感染未得到控制,肺部受累面积较大,可导致低氧血症及高碳酸血症。全身炎症反应综合征(),导致其他器官损害并产生相应症状。常见的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克、多脏器功能衰竭等。急性呼吸衰竭 （一）按病变部位可分为： 1中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。 2. 周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气障碍。（二）按呼吸功能障碍的性质分为：通气功能衰竭和换气功能衰竭。 （三）按血气分析结

6、果分为：I型呼吸衰竭 即单纯低氧血症型（PaO2 50mmHg)。 （四）按呼吸泵功能和肺功能分型 1、呼吸泵衰竭：将驱动或调节呼吸运动的中枢神经、周围神经、呼吸肌、胸廓等统称为呼吸泵。主要表现为PaCO2进行性升高。 2、肺衰竭：肺实质、间质病变和肺循环障碍所致的呼吸衰竭属肺衰竭。急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。 急性呼吸衰竭中枢性呼衰按呼吸功能障碍的性质按病变部位按血气改变按呼吸泵功能和肺功能低氧伴高碳酸血症型换气功能衰竭周围性呼衰低氧血症型呼吸泵衰竭通气功能衰竭肺衰竭（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭 指呼吸肌麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等重症

7、患儿的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭 急性呼吸衰竭的发病机制 呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面 -气道高反应性 -表面活性物质量和质的改变。 -呼吸肌疲劳。 -心肺功能互相影响（Cardio-pulmonary interaction）： 胸内压变化对左右心室功能的不同影响。 肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。 心功能不全对肺循环的影响。

8、-细胞因子和炎症介质。 肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,国内学者存有争议,但大多数人倾向于重症肺炎可以有心衰,并且有大量的临床及动物实验数据支持肺炎合并心衰的观点,并制定出了肺炎合并心衰的诊断标准,数年来一直参照这个标准用于临床。中毒性脑病重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活动障碍、失语等中枢神经系统症状和体征,脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外,余均正常。肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质、低氧及高碳酸血症、酸中毒等所致脑水肿、颅高压。微循环障碍与休克重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰、口周发绀、四肢凉、舌质紫暗、指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现。现在从的观点来看,

9、所谓微循环障碍实际就是重症的脏器低灌注的一种表现形式,进一步发展可导致休克、多脏器功能障碍甚至衰竭,是病情危重的一个信号。重症肺炎并发常常出现在微循环障碍或休克、多脏器功能障碍后；临床有易出血或出血不易止的倾向,皮肤瘀斑、出血点,针刺或采血后出血不止、消化道出血、呕血便血；化验血小板明显下降、纤维蛋白原减少、(+)、 (+),凝血酶原时间延长及延长。胃肠功能衰竭胃肠、肝功能衰竭患儿出现腹胀、呕吐、呕血、便血、肠鸣音减弱或消失,提示出现胃肠功能衰竭。重要性：一方面提示病情危重,另一方面可能成为二次感染的发源地,加重感染,要高度重视。五、婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势 重症肺炎患儿临床上存在着

10、不同的病因和病情发展过程。我们归纳为以下三种状态： -急诊状态 -危重状态 -亚急性和慢性疾病状态。 有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，在危重症病例多为同时存在。1、急诊状态 肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭（impending respiratory failure）或临界呼吸衰竭（critical respiratory failure）状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。以急诊状态收入PICU患儿占 2/3。病因：RSV感染 先心病肺充血 有早产史患儿 新生

11、儿期遗留慢性肺疾患 胃食道反流 气道对各种物理化学刺激敏感，如吸入气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发。 1、急诊状态 临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭锁性毛细支气管炎（bronchiolitis obliterans）。 1、急诊状态 2、危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 重症肺炎可发展为ALI和ARDS。甚至继续发展为休克和多脏器功能障碍综合症（MODS），约占PICU婴儿重症肺炎1/3，病程中也可发生上述气道高反应性等急诊事件。

12、发生ALI或ARDS时，肺部感染启动异常全身炎症反应，使肺部病变迅速加重，表现严重低氧血症，普通给氧不能缓解，需要在ICU内给予呼气末正压（PEEP）为主的机械通气。同时患儿可合并脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等并发症。死亡率较高。婴儿ALI的特点为： -常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反应性等混合性致病因素； -临床症状、体征和胸片呈现多种表现。2、危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 导致ARDS的原因多见于： （1）重症肺炎病原体致病力较强，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。 （2）恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间

13、质病变，进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺囊虫等感染。 （3）在肺炎早期即出现败血症。 （4）MODS时，肺成为首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS动态发展过程中最先表现的状态。2、危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 3、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、脑病后遗症、先天性神经肌肉疾病、慢性腹泻、营养不良、先天性代谢病等，其中先心病最为常见。发生原因：存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。六、小儿重症肺炎的治疗策略抗感染脏器支持

14、呼吸支持 心功能支持胃肠功能支持治疗休克治疗肾功能保护营养支持脑保护免疫调控治疗-控制感染反复做病原学检查 血培养：双瓶、两次 痰培养：连续3次，合格痰标本； 痰涂片 血清学检测：病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体、真菌重锤猛击，降阶梯治疗：HAP抗菌治疗策略起始经验性治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，迅速、广谱治疗，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善

15、患者预后Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324初始恰当治疗原则初始恰当治疗应遵循“不延迟、广覆盖”原则。 一旦诊断细菌性HAPVAP时，即使呼吸道分泌物未发现细菌，也需要立即给予广谱抗菌药物；始经验选择的抗菌药物应覆盖临床可能的常见细菌；治疗72小时应进行疗效评估，根据治疗反应而判断是否应续用或更换；一旦明确病原菌就应立即改用敏感的、针对性强的窄谱抗菌药物。合理的个体化治疗原则对常见病原体要全面考虑，充分评估该患儿可能的病原体，未确定病原微生物前需予初始经验治疗；根据PKPD理论制定抗菌药物正确使用方法的可行性；根据药敏结果选择敏

16、感的抗菌药物，同时要充分考虑CAP、HAPVAP病原菌耐药现状，特别是本地区、本医院细菌耐药的流行病学资料；结合患儿的年龄、生理及疾病特点，对药物的安全性、有效性、影响因素等作充分考虑，动态观察并及时调整给药方式、剂量和疗程等。初始恰当治疗的重要性不恰当的初始治疗 -是指抗菌药物未能覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药； -影响HAP病死率最重要的独立因素是不恰当的初始经验治疗和抗菌药物应用的延迟。治疗-脏器支持呼吸支持抗休克心功能支持DIC治疗胃肠功能的支持脑水肿的治疗营养支持快速心肺功能评价体格检查-气道气道清洁气道可维持气道不能维持且无气管插管快速心肺功能评价体格检查-呼吸呼吸

17、频率呼吸费力程度/呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度呼吸支持NCPAP机械通气普通吸氧NCPAP早期应用:减少呼吸功;维持适当的功能残气量;减少肺内分流;改善V/Q失衡拔管后支持:减少带机时间,减少感染插管前NCPAP1小时,拔管后NCPAP3天抗休克去除休克的病因-积极抗感染及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持免疫调节，肾上腺皮质激素DIC治疗液体复苏首批快速输液：20ml/kg NS1h入继续输液：80ml/kg, 6-8h, - 2/3张，每批10-20ml/kg,胶体液：血浆200ml,晶:胶=4:1再评估-6小时后,RCT1ml/kg/h，肢

18、端暖,休克基本纠正。强心、护心 强心：多巴酚丁胺，米力农，洋地黄类；保护心肌：大剂量维生素C、其他改善心肌代谢的药物；中药：黄芪等；感染性休克患儿均存在心功能障碍DIC治疗积极治疗原发病监测凝血五项：PT, APTT, FIB, D-dimer, AT III肝素：10ug/kg/h新鲜冰冻血浆:缺什么补什么：凝血因子、纤维蛋白原，血小板、AT III等。免疫调控IVIG:1g/kg/d 2d，200-400mg/kg.d3-5d注射用胸腺肽1: 0.9mg/m2，qd4d,qod6次激素:剂量、疗程激素应用 免疫调节：抑制NF-B活化减少血管渗透性稳定细胞膜和溶酶体膜非特异性抗炎作用增加心肌

19、收缩力，和血管壁对血管活性药反应营养支持感染:高分解代谢早期胃肠外营养尽早肠内营养MODS的治疗均衡各脏器功能支持之间的关系正确处理MODS治疗中出现的各种矛盾 有效循环血量不足-扩容 肺水肿、心衰、脑水肿、肾衰-限液 高分解代谢-营养支持 肝、肾功能衰竭-高氮质血症 呼吸衰竭-机械通气 气管插管、机械通气-VAP、心功能抑制 控制感染-广谱抗生素 抗生素-肝肾损害、菌群紊乱其他针对病因的用药 急性呼衰时发生的酸中毒，原则上必须通过积极改善通气来纠正，pH7.207.25的代谢性或混合性酸中毒应使用碱性药物。重症肺炎治疗中需要关注的问题肺炎是一个临床综合征，注意非感染因素的存在；及时、准确的评

20、估氧合及呼吸支持；内环境平衡与稳定；感染与免疫：免疫损伤、免疫重建；呼吸道管理；恢复粘液纤毛清除系统功能；肠道微生态平衡；营养支持；等等历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混

21、战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；

22、1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的

23、四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 2特点 (1)

24、近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家解析

25、：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留

26、。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局

27、，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相