版安发附件三：安全评价资料存档说明及相关表格

1、安发平安评价工程资料归档清单说明、评价报告评价报告最终版（包括纸质材料及电子版，出具正式报告时一并存入公司 档案室）。二、管理记录GXAF-RD001归档资料清单GXAF*RD002档案室签收单GXAF-RD003资料审查单GXAF-RD004文件借阅申请单（借阅时需用到） 三、原始记录GXAF-RD005平安评价机构平安评价工作业绩表GXAF-RD008评价工程风险分析记录表GXAF-RD006合同评审表GXAF-RD007平安评价任务书GXAF-RD016平安评价工程企业提供材料清单GXAF-RD009平安评价现场勘查记录表（附在报告后）GXAF-RD010评价工程整改通知书（有就要，没有

2、可不要）GXAF-RD011评价工程整改确认书（有就要，没有可不要）GXAF-RD012平安评价报告校核记录单GXAF-RD013平安评价报告技术内审记录表（附在报告后）GXAF-RD014平安评价工程过程控制审核表GXAF-RD015平安评价报告五级校审单（附在报告后）评价现场影像资料（出具正式报告盖章时一并存入公司档案室）四、客户提供的资料（附在报告后）五、第三方评价报告专家评审意见及评价报告修改说明注：不进行第三方审核的评价报告不需提交送审稿及第五项平安验收评价和现状评价在工程资料交档时应同时交付管理记录、原始记录中的16种记录表格和评价现场影像资料；平安预评价在工程交付存档时除以上第4

3、、11种和第12种表格不用提交外应 同时交付其余14种表格和评价现场影像资料。广西安发平安科技评价工程企业提供材料清单GXAF-RD016工程名称工程性质新建口扩建口改建口 技术改造、引进口到期延续口 其他口评价类别预评价口验收评价口现状评价口序号资料名称（内容）数量备注企业确认签字：评价人员签字：年 月 日年 月 日广西安发平安科技平安评价报告校核记录单GXAF*RD012注:评价报告名称评价类别预评价口验收评价口现状评价口 其他口内审意见修改情况说明工程负责人年 月曰评价组成员年 月日报告审核人（专家）年 月 日技术负责人年 月日L此表修改情况说明由报告编制人依据“报告审核人” “技术负责

4、人”在对报告中 提出的内审问题将修改情况说明填写完整。内审过程中发现问题、修改说明、采纳情况 均应如实填写。2.要填写工整，内容完整，及时归档。广西安发平安科技平安评价工程过程控制审核表GXAFRD010广西安发平安科技评价工程整改通知书（委托单位）受贵公司委托，我公司承当 平安（验收、现状）评价工作。年月日，经我公司评价师现场勘查,并于贵公司负责人交换了意见，提出以下隐患整改意见:序号整改内容依据整改意见12希望贵公司对上述整改工程及时整改，并将整改情况及时与本公司、进行沟通，联系 为广西安发平安科技（盖章）广西安发平安科技评价工程整改确认书GXAF-RD011主要负责人意见:工程名称整改复

5、查单位复查人员复查日期年 月曰序号须整改的条款及内容整改情况风险程度1可以接受2可以接受复查意见及结论：复查组长（签印）：成员（签印）：日期：年 月 日审核意见：审核人（签印）：日期：年 月 日主要负责人（签印）:日期：年 月 日广西安发平安科技归档资料清单GXAF-RD001工程名称评价类别预评价口验收评价口现状评价口 其他口报告编号备注存档编号1技术服务 委托文件委托书口平安评价机构平安评价工作业绩表口2.合同评审记录合同评审表口3任务单 及审核记录评价工作任务单口评价工程风险分析记录表口平安评价工程过程控制审核表口平安评价报告校核记录单口4.相关原始记录企业应提交资料清单（预评/验收/现

6、状）口 其他：5.过程影像资料影像资料口6.技术报告报告书（正式稿）口报告书（电子版）口7.其他相关的记 录、资料隐患整改建议书 口隐患整改复查意见书 口 电子记录光盘 口 其他：资料交出人（签字）年 月 日档案室人员（签字）年 月 U广西安发平安科技档案室签收单GXAF*RD002工程名称评价类别预评价口验收评价口现状评价口标准化口 其他口报告编号存档编号存档方式QQ传送口邮箱口U盘拷贝口未归档口存档内容报告最终电子版口现场相片口录像口其他口备注资料交出人（签字）年 月 日档案室人员（签字）年 月 R广西安发平安科技资料审查单GXAF-RD003工程名称评价类别预评价口验收评价口现状评价口

7、其他口委托单位审查内容审查结果备注报告、附件.委托方营业执照及其他法定相关证件、资格证书.图纸及图片.检测资料.其它（委托书、现场勘查记录表、技术内审单、五级校审 单等）注：以上资料是否齐全、清晰、有效、签字是否完整。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口内审资料.平安评价机构平安评价工作业绩表.合同评审表.评价工作任务单.评价工程风险分析记录表.平安评价工程过程控制审核表.平安评价报告校核记录单注：以上资料内容、签字是否完整。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口提交意见提交人：年 月曰审查意见资料审查人：年 月 日广西安发平安科技文件借阅申请单GXAF-RD004文件借阅人姓名联

8、系 借阅日期拟归还日期借阅事由文件存档编号工程负责人文件名称申请人签字：日期：批准人签字：日期：发放人签字：日期：广西安发平安科技平安评价机构平安评价工作业绩表GXAF-RD005工程编号：工程完成时间年 月 日机构名称合同编号评价工程概况工程名称所在地区评价类别预评价口 验收评价口现状评价口 其他平安评价口工程审批机关职工人数销售额是否属跨省建设工程是口 否口资产总额是否生产剧毒化学品是口 否口是否生产剧毒化学品是口否口所属业务类别（代码）参加评价人员情况姓名职业证书编号资质等级承当的主要工作签名工程负责人工程组成员技术负责人过程控制负责人签发人评价人员是否到现场勘查是口否口是否能够如实反映

9、平安状况是口否口是否在规定的时间完成评价报告是口否口评价人员是否遵守执业准那么 和职业道德是口否口指出工程的平安隐患多少项提出隐患治理建议措施多少项被评价单位意见 和建议（盖章）年 月 日注：1.此表由平安评价机构对所有完成的平安评价工程均应填写。2.要填写工整，内容完整，及时归档。广西安发平安科技评价工程风险分析记录表工程名称地址联系人 客户要求工程风险分析的内容行业风险工程属：口非煤（地采口露采口尾矿库）口危化（口生产口经营口其它） 工程行业风险程度：口高 口中 口一般分析记录.评价类别：口预评价 口验收评价 现状评价.工程规模：口大口中口小.周边环境：口良好 口一般 口复杂 口较差.是否

10、在本公司资质范围内：口是否.现有评价人员是否满足评价工作需要：口是 口否.是否需要聘请相关专业专家：口是 口否.承当工程的风险：口风险大 口一般 口较小.行业风险特征：口风险大 口一般 口较小.工程的经济性：口好 口一般 口较差.工程的可行性：口可行 口不可行结论.根据风险分析判断准那么，可以接受委托实施评价口.由于存在不可接受风险的情形，不可接受委托实施评价口参加人员（签字）GXAF*RD008记录人:会议地点:时间：广西安发平安科技合同评审记录表工程名称合同编号评价类别委托单位合同评审内容评审结果被评价单位工程概况L委托方营业执照及其他法定证件是否齐全.是否存在违反国家有关标准、规定的生产

11、工艺、设备等.工程生产条件、平安管理状况是否存在过大风险.是否存在难以解决的重大平安隐患。是口否口 是口否口 是口否口 是口否口委托单位要求.交付报告时间：.价格：3技术：符合现行有关国家法律法规规章标准、区 安监部门要求、对平安管理、平安生产有指导意义.质量：评价报告通过有安监部门领导参加的专家评审.其他：协助甲方取得有关工程批复是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口资质能力本机构是否具有承当此项技术服务的能力：.是否具有相应的资质.是否具有相应的人员专业能力.是否具有相应的仪器设备及环境条件.是否具备按时交付报告能力是口否口 是口否口 是口否口 是口否口经济条件1.技术服务报价是否符合收费规定或标准是口否口、结论：技术负责人：年 月 日参加评审人员：