院内感染病原菌的耐药现状培训课件

1、院内感染病原菌的耐药现状院内感染病原菌的耐药现状45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染为期1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠

2、菌属ESBLAmpC1990医院内耐药菌株的变迁1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRSG+ 球菌耐药现状 耐青霉素肺炎链球菌（PRP） 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE）G+ 球菌耐药现状 耐青霉素肺炎链球菌（PRP）G- 杆菌耐药现状 ESBL 超广谱-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导I型-内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等G- 杆菌耐药现状 ESBL 超广谱-内酰胺酶抗生素的渗透障碍 12%抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生b

3、-内酰胺酶 80%细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13-15日抗生素的渗透障碍 12%抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生b-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素酶R-NH-CH2CH2R-NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 名 称 来源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-12、SHV-1 2be 超广谱酶(ESBLs) 质粒 TE

4、M-329、SHV-26 2br 耐酶抑制剂广谱酶 质粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1 、NMC-A B 3 金属酶 染色体 L1 C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 超广谱-内酰胺酶(ESBLs)分子分类：A类，功能分类：2be组多数由TEM和SHV型酶衍生而来，质粒介导可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制最常见于肺炎克雷伯菌和

5、大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉素敏感超广谱-内酰胺酶(ESBLs)分子分类：A类，功能分类：2ESBLs的家族 旧成员 新成员TEM：3-90 CTX-M：17SHV：2-31 PER：2；VEB：2OXA：10-31（34） GES：1；BES：1 SFO-1；OXY-2http/:/studies/webt.htmESBLs的家族 旧成员 新成 北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV2上海：CTX-M-3广州：CTX-M-3，CTX-M-11浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，2

6、2 中国ESBL的主要基因型 北京：CTX-M-3，CTX-M-11，SHV2上海：新近发现的ESBLs CTX-M对 头孢噻肟，头孢曲松 有很强的水解能力，对 头孢他啶的水解力很弱，体外药敏实验对 头孢他啶 相当敏感。与产酸克雷伯菌产生的染色体介导 A 类酶有很高的同源性，而与TEM或SHV型 -内酰胺酶的关系并不密切可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制在中国很可能是一种常见类型新近发现的ESBLs CTX-M对 头孢噻肟，头孢曲松 有-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 名 称 来源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶

7、质粒 TEM-12、SHV-1 2be 超广谱酶(ESBLs) 质粒 TEM-329、SHV-26 2br 耐酶抑制剂广谱酶 质粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1 、NMC-A B 3 金属酶 染色体 L1 C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 染色体介导的 I 型-内酰胺酶（AmpC酶）分子分类：C类，功能分类：1组多数由染色体介

8、导，近来发现质粒介导不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌属等对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四代头孢菌素及亚胺培南敏感此酶通常不表达，或表达水平很低，但内酰胺类抗生素可诱导其大量产生，故又称诱导酶染色体介导的 I 型-内酰胺酶（AmpC酶）分子分类：C类-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 名 称 来源 代 表 酶 (Ambler) ( Bush) A 2a 青霉素酶 质粒 PC1 2b 广谱酶 质粒 TEM-12、SHV-1 2be 超广谱酶(ESBLs) 质粒 TEM-329、SHV-26 2br 耐酶抑制

9、剂广谱酶 质粒 TEM-3061、TRC-1 2c 羧苄青霉素酶 质粒 PSE-1、 CARB-3 2e 头孢菌素酶 染色体 Cxase 2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 IMI-1 、NMC-A B 3 金属酶 染色体 L1 C 1 头孢菌素酶 染色体 AmpC D 2d 氯唑西林酶 质粒 OXA-1,PSE-2 4 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam-内酰胺酶分类及其特征结构分类 功能分类 碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶，分子分类：A类，功能分类： 2f组金属酶，分子分类：B类，功能分类：3组两类酶均由染色体介导 两类酶对亚胺培南均有很强水解作用碳青霉烯酶非金属碳青霉烯酶，分子分类：A类，功能分

10、类： 2f非金属碳青霉烯酶主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆菌中对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制往往同时产AmpC酶，导致对多种-内酰胺酶类及-内酰胺酶酶抑制剂类抗生素耐药非金属碳青霉烯酶较少见非金属碳青霉烯酶主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆金属酶金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同和细菌中金属酶虽可明显水解亚胺培南，但对于其他-内酰胺酶类抗生素的水解能力有较大差异现有的酶抑制剂均不能抑制此酶金属酶金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同和非发酵菌属的耐药现状 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞非发酵菌属的耐药现状 铜绿假单胞菌非发酵菌在革兰

11、阴性菌中的比例逐年上升( 上海11家医院, 1991-2001 )非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升3905株非发酵革兰阴性杆菌的分布3905株非发酵革兰阴性杆菌的分布产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶产ESBLs： OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4 ,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等 绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制产生多种B-内酰胺酶 绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变 产生多种B-内酰胺

12、酶 广谱酶头孢菌素酶ESBL: OXA型，PER-1碳青霉烯酶 ：IMP-4主动泵出系统鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的-内酰胺酶该菌所产的染色体介导的-内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名94959698990001合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌101158300319

13、2603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565 全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名94%年94-2001年7879株革兰阴性菌的总敏感率变迁

14、%年94-2001年7879株革兰阴性菌的总敏感率变迁94-2001年1868株大肠杆菌的敏感性变迁94-2001年1868株大肠杆菌的敏感性变迁94-2001年1304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁94-2001年1304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁94-2001年411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势94-2001年411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势1790株绿脓杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素 SIR头孢派酮/舒巴坦671815头孢派酮591526头孢他啶79 417派拉西林69 031替卡西林/克拉维酸63 037氨曲南 552421 亚安培南81 217美罗培南82 414环丙沙星6211

15、27阿米卡星74 6201790株绿脓杆菌对常用抗菌药物的敏感率169株其他假单孢菌属对常用抗菌药物的敏感率抗生素SIR头孢派酮/舒巴坦611920头孢派酮442927头孢他啶76 618派拉西林601327替卡西林/克拉维酸33 958氨曲南222454亚安培南83 314美罗培南73 225环丙沙星67 528阿米卡星72 226169株其他假单孢菌属对常用抗菌药物的敏感率1365株不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素SIR头孢派酮/舒巴坦7521 4头孢派酮113059头孢他啶51 346派拉西林301951氨苄西林/舒巴坦691516阿莫西林/克拉维酸252055替卡西林/克拉维酸57

16、1825氨曲南 83260亚安培南97 1 2美罗培南94 2 4环丙沙星52 345阿米卡星63 4331365株不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率57株产碱杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素S IR头孢派酮/舒巴坦 92 6 2头孢派酮85 15 0头孢他啶80 218派拉西林82 9 9替卡西林/克拉维酸80 713氨曲南11 980亚安培南93 2 5美罗培南92 4 4环丙沙星34 2541阿米卡星21 07957株产碱杆菌对常用抗菌药物的敏感率59株伯克霍德尔菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素SIR头孢派酮/舒巴坦 73207头孢派酮453520头孢他啶77 221派拉西林541432替卡西

17、林/克拉维酸281656氨曲南342145亚安培南72 919美罗培南79 417环丙沙星661717阿米卡星40 65459株伯克霍德尔菌对常用抗菌药物的敏感率142株黄杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素SIR头孢派酮/舒巴坦 85 510头孢派酮443323头孢他啶28 567派拉西林621028替卡西林/克拉维酸212059氨曲南 4 492 亚安培南 42 850美罗培南36 559环丙沙星66 628阿米卡星241561142株黄杆菌对常用抗菌药物的敏感率323株嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素 S I R头孢派酮/舒巴坦 64 22 14头孢派酮393427头孢他啶531

18、037派拉西林121177替卡西林/克拉维酸631423氨曲南 5 887 亚安培南 4096美罗培南10 189环丙沙星641818323株嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物的敏感率院内感染病原菌的耐药现状培训课件具有极强的抗菌活性, 极广的抗菌谱, 具有通过独特的孔蛋白（ OprD ）通道、极强的PBPs蛋白亲和力及显著的PAE等发挥高效抗绿脓杆菌活性, 对多种-内酰胺酶高度稳定,与其它-内酰胺类抗生素之间几乎无交叉耐药性。碳青霉烯类抗生素主要抗菌特点概论碳青霉烯类抗生素的研究顾觉奋,盛晓芳.药学进展,1996;20(1):1具有极强的抗菌活性, 极广的抗菌谱, 碳青霉烯类抗生素主要抗碳青霉烯

19、类抗生素的结构对基本结构进行修饰修饰侧链合剂化修饰侧链改变物理化学性质弱碱性美罗培南甲基NH3强碱性硫霉素-SOHONCOO +pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31( )+pka=7.4亚胺培南强碱性pka=9.9OH强碱性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2碳青霉烯类抗生素的结构对基本结构进行修饰修饰侧链合剂化修饰侧血浆中药代动力学参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）1213半衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L) 投药0.5g35 投药1.0g5267稳态分布容量11.6尿排泄率%66血浆中药代动力学参数

20、动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性+抗G-杆菌+抗绿脓杆菌+抗厌氧菌+ 内酰胺酶的稳定性+肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g中枢毒性+治疗细菌性脑膜炎禁忌允许应用首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性第一代抗菌谱及抗菌活性+氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino-lactams）含氧亚氨基侧链的内酰胺抗生素。1. 三代头孢：头孢噻肟（CTX）、头

21、孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAZ）2. 单环酰胺类：氨曲南（ATM）3. 四代头孢：头孢吡肟氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino-lactamESBL菌株感染的治疗： 氧亚氨基- - 内酰胺抗生素不适用ESBL对不同氧亚氨基- - 内酰胺抗生素的分解能力不一致，有些产ESBL菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗效果很差。因此，即使体外敏感，氧亚氨基- - 内酰胺抗生素也不适用。ESBL菌株感染的治疗： 氧亚氨基- - ESBL菌株感染治疗药物（国外资料）1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但

22、有少部分病例无效；3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。ESBL菌株感染治疗药物（国外资料）1. 碳青霉烯类（泰能等国内ESBL菌株感染治疗1. 严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类3. 头霉素也可应用，但有50%左右无效；4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。国内ESBL菌株感染治疗1. 严重感染的病人：碳青霉烯类加或抗生素选择 首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、 头孢匹罗）、或替莫西林等 除了产诱导型AmpC酶菌株引起的尿路感染外， 广谱头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起 的其它感染 喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况 各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择抗生素选择2001年常用抗菌