高血压治疗合理决策课件

1、高血压治疗合理决策高血压治疗合理决策1高血压治疗合理决策高血压治疗合理决策12009ESC/ESH高血压指南修订 补充: 新观点(2007-2009)强调总体心血管危险因素评估强调血压达标, 降压是硬道理血压达标, 强调联合治疗 指南工作组主席Prof. G. Mancia高血压治疗合理决策22009ESC/ESH高血压指南修订 一. 总体心血管危险评估高血压治疗合理决策3一. 总体心血管危险评估高血压治疗合理决策3高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官损害 糖尿病 心脑血管 病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄: 男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L

2、 LDL-C3.0 mmol/L HDL-C： 男1.0mmol/L 女1.7mmol/L 心电图: 左室肥大 Sokolow-lyon38mm Cornell2440mmms超声: 左心室肥厚 LVMI:男125g/m2 女110g/m2 颈动脉壁增厚 (IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉 PWV12m/s踝-肱血压指数11.0mmol/L代谢综合征*脑血管疾病： 缺血脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血心血管疾病： 心肌梗死 心绞痛 冠脉血运重建 心力衰竭*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。高血压治疗合理决策

3、4高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官损害空腹血糖: 5.6-6.9mmol/L 糖耐量异常腹型肥胖(腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病 家族史 男55岁 女65岁血肌酐轻度升高 男115-133mol/L 女107-124mol/L肾小球滤过率(GFR) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率(Ccr) 133mol/L 女124mol/L； 蛋白尿 300mg/24h 周围血管疾病 高度视网膜病变： 出血或渗出 视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶 糖尿病 心脑血管 器官损害 病和肾病 高血压治疗合理决策5空腹血糖:血肌酐轻度升高肾脏病变：危险因素 亚临12

4、导ECG诊断标准： Sokolow-lyon38mm(Rv5+Sv1) Cornell2440mmms: 男性(RavL+SV3)QRS时间 女性(RavL+SV3+8)QRS时间 超声心动图: 左心室肥厚 LVM(g)=1.04(IVS+LVID+PW)3 LVID3 13.6 LVMI=LVM/BSA高血压治疗合理决策612导ECG诊断标准： 高血压治疗合理决策6肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程 (140-年龄)体重(kg) Ccr(ml/min)= 0.85(女) 0.814 Cr(mol/L)肾小球滤过率：MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186 Cr(

5、mg/dl) 1.154 年龄 -0.203 (0.742女性)高血压治疗合理决策7肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程高血压治疗合理蛋白尿定义: ADA和NKF 点收集法 24h收集法 定时收集法 (mg/g肌酐) (mg/24h) (g/min)正常蛋白尿 30 30 300 300 200 高血压治疗合理决策8蛋白尿定义: ADA和NKF 指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标: 反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式; 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示

6、心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害, 因多脏器损害预后更差高血压治疗合理决策9指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层高血压治疗高度/极高度危(新列出)BP180/110mmHgSBP160mmHg及DBP70mmHg糖尿病代谢综合征3个心血管危险因素1个亚临床靶器官损害左心室肥大: 心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病高血压治疗合理决策10高度/极高度危(新列出)BP180/110mmHg高血压治二. 强调血压达标 降压是硬道理高血压治疗合理决策11二. 强

7、调血压达标 降压是硬道理高血压治疗合降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, JNC7)中青年高血压 正常血压130/85mmHg 理想血压120/80mmHg老年人高血压 至少140/90mmHg 糖尿病合并高血压 1g/24h 125/75mmHg 高血压治疗合理决策12降压治疗目标值(ESH / ESC, WHO-ISH, J降压本身的益处 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收缩压1012mmHg或舒张压5-6mmHg高血压治疗合理决策13降压本身的益处 卒中发生率09 ESC指南强适应证临床事件利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCB中风

8、史心肌梗死史心绞痛心力衰竭心房颤动(复发)心房颤动(永久)外周动脉疾病肾功能衰竭/蛋白尿Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 高血压治疗合理决策1409 ESC指南强适应证临床事件利尿剂 阻滞剂ACEI09ESC指南-亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚无症状的动脉硬化 微量白蛋白尿肾功能不全ISH 代谢综合征妊娠糖尿病黑色人种Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 高血压治疗合理决策1509ESC指南-亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿美国

9、心脏病学会2009科学年会2009-11-18公布ALLHAT 10年研究结果氨氯地平/赖诺普利/氯噻酮全因死亡、心血管死亡: 无差异冠心病发病率: 无差异致死性卒中: 无差异住院致死性心衰: 头5年氯噻酮优于其它2组 10年间氯噻酮优于氨氯地平, 优势无扩大 利尿剂虽可使血糖; 但心血管事件未增加 糖尿病用利尿剂后, 心血管事件更减少高血压治疗合理决策16美国心脏病学会2009科学年会2009-11-18公布AL何时开始降压药物治疗 其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压 2级高血压3级高血压0 危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未

10、能控制，药物治疗生活方式调整+药物12危险因素调整生活方式 调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物高血压治疗合理决策17何时开始降压药物治疗 其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压三. 血压达标 强调联合治疗高血压治疗合理决策18三. 血压

11、达标 强调联合治疗高血压治疗合理决关于联合用药2009指南修订: 明确强调联合治疗血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者高血压治疗合理决策19关于联合用药2009指南修订: 明确强调联合治疗高血压治疗降压药联合方案ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2009ACEI阻滞剂利尿剂CCB阻滞剂ARBACEI阻滞剂阻滞剂利尿剂CCBARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Hea

12、rt Journal (2007) 28, 14621536.高血压治疗合理决策20降压药联合方案ESH-ESC Guidelines 2003积极推荐: 优化联合治疗 新指南强调: 联合治疗, 使血压尽早达标 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 CCB+ACEI/ARB ACEI/ARB+利尿剂 必要时3种以上降压药 强调代谢综合征/糖尿病: 避免阻滞剂+噻嗪类高血压治疗合理决策21积极推荐: 优化联合治疗 新指南强调: 联合治疗, 使血压尽支持ACEI+ARB治疗肾脏病的2003COOPERATE研究是假的2009-9-10英国Lancet发表撤稿声明非双盲/数据不真实/无统计学专家参与第一作

13、者中尾存在严重的学术不端行为 尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学 者的的想法, 广为引用, 影响极大2009加拿大心脏和卒中委员会: 高血压指南 治疗高血压: 不宜ACEI+ARB高血压治疗合理决策22支持ACEI+ARB治疗肾脏病的2003COOPERATE四. 重新认识钙拮抗剂 的中国地位高血压治疗合理决策23四. 重新认识钙拮抗剂 的中国地位高血压治疗合理决策2中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为高血压治疗合理决策24中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压治中

14、国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量(g/d) 广东 67上海 89北京 1415东北地区 1819盐敏感性普通人群 25%高血压病人 60%高血压治疗合理决策25中国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量(g/d) 高血压治疗中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%Reddy KS, Circulation 1998, 97:596高血压治疗合理决策26中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病3避免死亡(x1000)Courtesy Dr. J. Chalmers 1993 血压平均降低9/5mmHg获益高血压治疗合理决策27避免死亡(x1000)Cou

15、rtesy Dr. J. Cha 老年和低肾素性患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎药不干扰降压作用 在嗜酒患者有显著降压作用 适于合并糖尿病/冠心病或外周血管病 有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势高血压治疗合理决策28 老年和低肾素性患者有较好降压疗效钙拮抗剂治疗高血压的优势高钙拮抗剂降压治疗强适应证老年人高血压单纯收缩期高血压伴心绞痛高血压高血压伴左室肥厚伴动脉粥样硬化黑人高血压(高盐)妊娠高血压高血压治疗合理决策29钙拮抗剂降压治疗强适应证老年人高血压高血压治疗合理决策29降压药物CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P

16、=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/阻滞剂荟萃分析: PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%) 荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 荟萃分析: IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.高血压治疗合理决策30降压药物CCB降低脑卒中优于其他40%18%1

17、6%14%P=降压药物CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/阻滞剂荟萃分析: PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生发生危险降低(%) 荟萃分析: IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=

18、18102)/CAMELOT(n=1336)高血压治疗合理决策31降压药物CCB降低冠心病优于安慰剂/ARB等Franz H.五. 钙拮抗剂有无差异？ 高血压治疗合理决策32五. 钙拮抗剂有无差异？ 高血压治疗合理决策32带正电荷的分子侧链, 在带负电荷的细胞膜磷脂双层中缓慢移行, 并缓慢地与钙通道受体结合与解离氨氯地平: 分子结构/独特优势硝苯地平氨氯地平非洛地平带正电荷的氨基侧链高血压治疗合理决策33带正电荷的分子侧链, 在带负电荷的细胞膜磷脂双层中缓慢移行,氨氯地平: 药代动力学优势高血压治疗合理决策34氨氯地平: 药代动力学优势高血压治疗合理决策34氨氯地平: 钙通道亚型特征 L-型

19、N-型阻滞剂 所有CCB 氨氯地平组织分布 平滑肌、心肌 交感神经末梢阻滞效果 扩张血管 抑制去甲肾上 降低血压 腺素释放高血压治疗合理决策35氨氯地平: 钙通道亚型特征 LJPET 1999;291:464473硝苯地平、非洛地平仅阻断L型Ca2+通道氨氯地平同时阻断L、N、P/Q-型Ca2+通道高血压治疗合理决策36JPET 1999;291:464473硝苯地平、非洛地平抑制N-型Ca2+通道临床获益比较CCB对心率、左室肥厚和左室舒张功能的影响同时抑制L/N-型Ca2+通道的CCB: 氨氯地平单纯抑制L-型Ca2+通道的CCB硝苯地平Clinical and Experimental Hypertension 2003;25:525-535高血压治疗合理决策37抑制N-型Ca2+通道临床获益比较CCB对心率、左室肥厚和左抑制N-型Ca2+通道临床收益: 左室肥厚6个月后左室重量指数下降，硝苯地平控释片无明显改善治疗后较基线左室重量指数的变化(g/m2)氨氯地平* 苯地平控释片* P=NS vs. 基线* p0.01 vs.