高血压治疗策略ACC-ESH对高血压治疗的提示培训课件

1、高血压治疗的临床进展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应为何值？应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案？应该治疗老年人的ISH吗？高血压最佳治疗方案CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LI

2、FETROPHY高血压需要治疗吗吗？ FEVER/FEVER高血压治疗的临床进展1960s 1970s 降压药物的发展直接的血管扩张剂萝芙木ACEI-阻滞剂ARBs中枢2 激动剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂噻嗪类利尿药二氢吡啶类钙拮抗剂1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001降压药物的发展直接的ACEIARBs中枢2 激动剂 噻2007 ESH/ESC:降压药物的合理选择亚临床器官损害：LVH ACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人） 利尿剂、CA代谢综合

3、征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CA临床事件：既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BB、 ACEI、 ARB、 抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、 襻利尿剂外周动脉疾病 CA缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂Journal of Hypertension 2007, 25:11

4、051187.2007 ESH/ESC:降压药物的合理选择亚临床器官损害2007 ESH/ESC指南:合理的降压联合治疗方案-阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2007 ESH/ESC指南:合理的降压联合治疗方案-阻合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：LVH ACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人） 利尿剂、CA代谢综合征 ACEI、ARB、CA糖尿病 ACEI、AR

5、B妊娠 CA、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CA临床事件：既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CA心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、 ARB、抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病 CA缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂合理的选择降压药物治疗亚临床器官损害：临床事件：缩写：利尿剂噻嗪类： 单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗

6、醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常 青光眼妊娠阻滞剂利尿剂噻嗪类： 心绞痛阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭心力衰竭血管紧张素受体拮抗剂钙离子拮抗剂双氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性

7、心动过速钙离子拮抗剂双氢吡啶类：维拉帕米/地尔硫卓：降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度） 外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运动员或经常锻炼的患者 钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（2或3度）心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症降压药物强制和可能的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛ACC 200

8、8的最新进展会给高血压治疗的理念和实践带来什么样的影响？ACC 2008的最新进展会给高血压治疗的理念和实践带来什么ACC 08 公布了几项高血压研究的新进展ACCOMPLISH研究（对收缩期高血压患者行联合治疗以减少心血管事件的发生）HYVET研究（超老龄高血压患者试验 ）ACC 08 公布了几项高血压研究的新进展最优的联合治疗方案ACCOMPLISH研究高血压治疗的临床进展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应为何值？应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案

9、？应该治疗老年人的ISH吗？是否可以预防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要治疗吗吗？ FEVER/FEVER最优的联合治疗方案高血压治疗的临床进展1960s ACCOMPLISH之前对联合治疗的探索HOTPlendilACCOMPLISH之前对联合治疗的探索HOTPlendilHOT研

10、究治疗方案 *治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定 5mg波依定 5mg + 25mg 倍他乐克/低剂量ACEI波依定 10mg + 25mg 倍他乐克/低剂量ACEI波依定 10mg + 50mg 倍他乐克/高剂量ACEI波依定 10mg + 50mg 倍他乐克/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762.HOT研究治疗方案 *治疗二周目标血压DBP仍大于90mHOT研究提示，联合治疗在降压治疗中的重要性HOT Study Group. L

11、ancet. 1998;351:1755-1762.入组时研究结束161/98142/8390 mm Hg144/8585 mm Hg142/9380 mm Hg140/81SBP/DBP mm HgSBP/DBPmm Hg37%63%32%68%25%75%60%40%32%68%单药治疗联合治疗HOT研究提示，联合治疗在降压治疗中的重要性HOT StuACCOMPLISH研究设计（1）一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究纳入了美国和欧洲672个中心的11,462名患者年龄60岁收缩压160 mmHg或目前接受降压治疗有心血管、肾脏或其他靶器官受损证据主要终点：心血管死亡和发生率心血管死

12、亡非致死性心绞痛非致死性卒中因不稳定性心绞痛住院冠状动脉重建术 (PCI 或 CABG)猝死后复苏ACCOMPLISH研究设计（1）一项前瞻性、多中心、随机ACCOMPLISH研究结果 血压达标率基线时的达标率37.237.9ACEI / HCTZN=5733达标率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访30个月时：P0.001ACCOMPLISH研究结果 血压达标率基线时的37.ACCOMPLISH研究结果 主要终点累计事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)风险降低：20%至第1次心血管死亡/发生的时间（天）

13、p = 0.0002ACEI / HCTZCCB / ACEI650526ACCOMPLISH研究结果 主要终点累计事件率HR 主要终点及其组分(意向治疗人群)0.51.02.0复合心血管死亡/发生率心血管死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛住院冠状动脉重建术猝死复苏风险率(95%)有利于 CCB / ACEI有利于ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)主要终点及其组分(意向治疗人

14、群)0.51.02.0复合心血管ACCOMPLISH研究结论ACCOMPLISH研究中，联合治疗所带来的额外血压控制为数百万的高血压患者降低心血管风险提供了新的选择ACCOMPLISH研究的结果为ACEI / CCB作为初始联合治疗提供了强力的证据，并挑战目前以利尿剂为基础的指导方针ACCOMPLISH研究结论ACCOMPLISH研究中，联ACEI/ARB + CCB ACEI/ARB + CCB 超老龄人群的降压治疗HYVET研究超老龄人群的降压治疗HYVET研究高血压治疗的临床进展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999

15、-2003 -2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应为何值？应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案？应该治疗老年人的ISH吗？是否可以预防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要治疗吗吗？ FEVER/FEVER超老龄人群的降压治疗超老龄人群的降压治疗高血压治疗的临床进展HYVE

16、T研究设计一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中（致死和非致死性）入选患者：(n=3845)年龄80岁收缩压160 -199mmHg + 舒张压110 mmHg签署知情同意 安慰剂吲达帕胺 SR 1.5 mg+ 培哚普利2 mg+ 培哚普利4 mg安慰剂+ 安慰剂+ 安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80 mmHgHYVET研究设计一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照高血压治疗策略ACC-ESH对高血压治疗的提示培训课件HYVET研究卒中30%0 1 2 3 4安慰剂组N= 1912活性治疗组N= 1933P=0.05587

17、6543210随访时间（年）事件数/100名患者所有卒中事件数/100名患者0 1 2 3 439%致死性卒中P=0.046随访时间（年）543210HYVET研究卒中30%0 1 HYVET研究意向治疗分析020.50.20.195% CIHR(0.53, 0.82)0.66(0.22, 0.58)0.36(0.42, 1.19)0.71(0.60, 1.01)0.77(0.62, 1.06)0.81(0.65, 0.95)0.79(0.38, 0.99)0.61(0.49, 1.01)0.70CV 事件心力衰竭心源性死亡CV 死亡NCV/未知的死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于活性治疗组有

18、利于安慰剂组HYVET研究意向治疗分析020.50.20.195%HYVET研究符合方案数据分析HR95% CIP所有卒中- 34%0.46 - 0.950.025总体死亡率- 28%0.59 - 0.880.001致死性卒中- 45%0.33 - 0.930.021心血管死亡- 27%0.55 - 0.970.029心力衰竭 72%0.17 - 0.480.001心血管事件- 37%0.51 - 0.710.001HYVET研究符合方案数据分析HR95% CIP所有卒HYVET研究结论降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生为高龄人群提供大

19、量和显著的获益获益在治疗早期就可看见HYVET研究结论降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体中国超老龄患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究老老年亚组分析研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性高血压老老年亚组人群（n=3050） 8090岁，平均年龄82.59 2.52岁高血压分期 例数 % I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.25中国超老龄患者降压治疗的研究HOT-CH

20、INA研究老老HOT-CHINA老老年亚组的意义明确了非洛地平缓释片在中国老老年高血压患者中具有良好的疗效和安全性HOT-CHINA老老年亚组的意义明确了非洛地平缓释片在中国收缩压160 mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？收缩压160 mmHg的超老龄患者尚未解决的问题：？HOT-Plendil研究显示，收缩压降到138mmHg，主要心血管事件的危险降低最显著达到的收缩压138mmHg051015202530170169150140130HOT研究中最佳的收缩压下降mm Hg危险减少%HOT-Plendil研究显示，收缩压降到138mmHg，在HOT-Pl

21、endil研究中，舒张压降到83mmHg,主要心血管事件的危险性降低最显著达到的舒张压83mmHg051015202530危险减少%10510095908580HOT研究中最佳的舒张压下降mm Hg在HOT-Plendil研究中，舒张压降到83mmHg,主要ESH/ESC指南对HOT研究的评述HOT研究的事后分析 当血压在138/80 mmHg左右时，心血管事件的发生率最低随机分至最低目标血压组的患者，其心血管风险并未增加在2型DM患者中，与较小的血压下降相比，较大血压降幅获益明显（降低大血管和微血管并发症），已被HOT、UKPDS、 ABCD研究证实在HOT研究的事后亚组分析中,舒张压和收缩

22、压下降较大的幅度与高危或极高危患者有更大的获益,较低风险水平的患者并未发现ESH/ESC指南对HOT研究的评述HOT研究的事后分析 收缩压160 mmHg的超老龄患者应进行降压治疗尚未解决的问题：超老龄患者的降压目标？需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实收缩压160 mmHg的超老龄患者尚未解决的问题：？需要另中国高血压循证医学全球每年都有大型循证医学证据发表，但是积累中国目前受到国际上认可的中国高血压循证医学研究仅有：HOT-CHINA研究 5万例患者FEVER研究 1万例患者中国高血压循证医学全球每年都有大型循证医学证据发表，但是积累FEVER的临床中心分布FEVER的临床中心分布F

23、EVER研究背景近期，两项在中国进行的干预试验（STONE、Syst-China）显示，与安慰剂相比，应用钙离子拮抗剂积极降压能够明显降低脑卒中和其他心血管事件两项试验中的SBP治疗目标为 160 mmHg(STONE)或150mmHg (Syst-China) ，SBP治疗后约为150 mmHg，（低？）高于目前推荐的目标 140 mmHg支持SBP目标 160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）FEVER研究研究设计和治疗流程图+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰剂HCTZ随访123456Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降FEVER研究