医院依法执业梳理排查开展情况总结

1、关于医疗机构依法执业自查报告根据山东省卫生健康委员会关于进一步加强和规范基 层医疗卫生机构执业管理的通知及上级主管部门相关要求, 依据基本医疗卫生与健康促进法执业医师法中医药 法医疗机构管理条例乡村医生从业管理条例医疗 纠纷预防和处理条例等法律法规，医院通过自查自纠、专 项检查、重点督导等方式，全面开展专项排查整治。现将2021 年依法执业自查报告，总结如下：一、依法执业自查制度建立情况医院定期严格按照基本医疗卫生与健康促进法执 业医师法中医药法医疗机构管理条例乡村医生从 业管理条例医疗纠纷预防和处理条例开展自查，明确 了依法执业管理职能部门，配备了兼职依法执业管理人员， 负责医院依法执业的日

2、常管理工作。二、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况我院共计开展依法执业相关法律、法规、规章及规范培 训2次，对医院新入职人员岗前培训2次。三、依法执业自查落实情况（一）机构执业方面严格按照医疗机构管理条例的有关规定和上级有关 要求，取得医疗机构执业许可证并能按时校验，按规定 申领医疗机构电子证照，并定期维护；遵守有关法律法规和 医疗技术规范，在登记的执业地点执业，未开展超出登记诊 疗科目范围的诊疗活动，使用的印章、牌匾以及医疗文书与 核准登记的医疗机构名称相同，未聘用非卫生技术人员从事 诊疗活动，无出租或承包科室的情况，未存在出租、出卖、 转让医疗机构执业许可证的情况；不存在非医学需要鉴

3、 定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠情况；未刊登、播发、 张贴非法医疗广告；未存在使用“医托”等违法手段招揽患 者的情况。（二）人员执业方面医院现有在职在岗医护、药剂、医技人员，均通过全国 卫生技术资格考试，取得执业资格证，并进行注册，取得执 业证书，并严格按照注册的地点、类别、执业范围、执业地 点执业；乡村医生的注册地点全部在村卫生室。未使用非卫 生技术人员从事医疗卫生技术工作、使用卫生技术人员从事 本人注册范围以外的诊疗活动。按照上级文件要求，定期开展医师定期考核工作，全部 通过；医师、护士电子化注册，全部注册并定期维护；医师、 护士电子证照全部申领并定期维护。（三）规范诊疗方面医院XX处

4、村卫生室门诊登记、门诊日志健全；处方书 写符合处方管理方法规定；病历书写符合病历书写基 本规范规定；处方、病历等医疗文书按规定妥善保管；临 床诊疗行为遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和相关病 种临床路径；认真贯彻执行药品管理法医疗器械监督 管理条例，加强药品和医疗器械的管理和使用，未使用非 法、不合格的药品和医疗器械；严格执行麻醉药品和精神药 品管理规定，保证麻醉药品、精神药品合法、平安、合理使 用；合理应用抗菌药物。院内感染防控措施全面落实；严格 按照医疗废物管理条例做好医疗废物收集、暂存工作。 严格按照献血法血液制品管理条例医疗机构临床用 血管理方法临床输血技术规范等法律法规规定，进一

5、步加强临床用血管理工作，强化临床医师、科室主任、医务 科的审核职能，严把合理用血质量关。同时加强医务人员对 输血相关知识和法律法规、平安知识的培训，严格掌握输血 指征，做到合理用血、规范输血。将输血质控与日常质控工 作紧密结合，不断规范临床用血工作。建立和完善合理用血 的奖惩机制，从制度上保证工作落到实处。（四）机构管理方面。医院进一步修订和完善各项业务管理制度，严格落实医 疗质量平安核心制度，规范医疗服务行为，保障医疗平安。 制定了医疗质量平安管理与持续改进实施方案与考核标准, 健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查，对督查存 在的问题，及时整改并持续改进；医院采用身份证实名办理 就诊卡

6、实行实名制就医；医院按照有关规定制定绩效考核方 案，并根据医院开展需要进行修订；医院通过集中采购平台 进行药品购置，所购药品生产企业均有合法资质，严格执行 基本药物制度并零差率销售，及时足额拨付基本药物制度补 助资金；医院设备科制定了严格的医疗器械进货查验记录制 度并严格落实；医院取得放射诊疗许可证并按规定校验； 按相关文件要求做好了放射诊疗设备、放射工作场所和放射 工作人员的管理。放射诊疗设备按规定进行定期检测；放射 工作人员按规定进行个人剂量监测和职业健康检查。根据 职业病防治法职业健康监护管理方法规定，每年组 织相关科室人员到有职业健康检查资质的医疗机构进行体 检。对于怀疑为职业病的，及

7、时调整工作岗位，组织到有职 业病诊断资质的机构进行诊断，确保人员平安。（五）疫情防控方面。医院制定了预检分诊制度，规范做好预检分诊和可疑症 状监测和登记上报；发热门诊严格按照要求做好发热患者管 理；并安排专人进行疫情上报，确保报告无漏报、瞒报、迟 报现象；医院积极推进新冠疫苗接种工作，确保辖区内群众 按时保量完成新冠疫苗接种。集中门诊以向县卫健局备案。（六）信息系统方面按照山东省基层卫生计生信息系统基本功能规范（试 行）标准要求，医院信息科、统计科运用信息化手段对机 构运行和服务情况进行监测评价，并与上级医院开展远程会 诊、远程影像、远程心电等。（七）医德医风方面医院工作人员严格遵守医务人员医

8、德规范及实施办 法，落实行风建设“九不准”，每季度组织医德医风学习， 并进行督导检查，年终进行医德医风考核，对医德医风存在 问题的人员在晋级评称、评先树优等实行一票否决。医院职 能科室不断深化、细化医院服务流程，确保为患者提供更舒 心的就医环境，现在医院服务流程、职工服务态度都得到较 大提升，受到患者的认可。医院高度重视患者满意度，对于 患者的反应投诉，由医患办进行妥善处理和反应。（八）教育培训方面医院每季度开展一次全员疫情防控培训和知识宣教活 动，定期开展职业道德教育和专业技术培训，所有卫生专业 技术人按照要求完成继续医学教育学习和考核；全体乡村医 生按照要求每年培训4次、累计培训时间2周。

9、（九）乡村一体化管理方面医院实施乡村卫生服务一体化管理，每2年组织一次 对乡村医生的考核，每月召开一次村卫生室人员例会。同时 根据工作需要不定期举办专业技术培训。（十）监督执法方面医院按照“双随机、一公开”开展依法执业，在门诊综 合楼公示执业许可证、母婴保健技术服务许可证、放射 许可证等证件，未违法开展或协助其它单位违法开展禁止 临床应用的医疗技术的情况。按照批准工程开展工作，无超 范围行医情况。配合上级机构对辖区进行卫生监督检查，严 格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制 审核制度。四、存在的主要问题及改进情况（一）对各项规章制度的落实缺乏。认真贯彻法律法规，建立健全各项规章制

10、度，将核心制 度进行强化培训，确保各项制度落实到位。贯彻执行执业 医师法护士管理方法医疗事故处理条例等法规，以 医疗质量管理为核心，以严格执行各项医疗制度、措施、规 程为重点，抓好病历质量，基础医疗质量和医疗操作规范。 并开展法律法规及规章制度的学习，反复强化医务人员的法 律意识。（二）病历书写及护理文书存在缺陷。加强病案监管，建立健全病例全程质量监控、评价、反 馈制度，重点加强运行病例的实时监控与管理，提高病历书 写规收集范。按照病历书写基本规范医疗机构病历管 理规定对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按 照规范书写病历。（三）卫生室乡医管理不规范。医院现有XX处卫生室，卫生室乡医人员

11、由一体化管理， 乡村全科助理执业医师注册在给卫生室，在调岗时一定要做 到及时变更执业地点，确保统一。同时要不断加强对乡医的 学习培训工作，更好的提升乡医技术水平。五、下一步工作打算（一）完善医院运行机制。结合山东省“十四五”卫 生与健康规划山东省基层医疗卫生服务能力提升行动三 年规划，不断完善医院各项管理制度，积极协调相关部门， 健全完善人员编制、财政投入、人事招聘、医保等方面政策， 推动建立政策完善、保障到位、管理规范、持续提升的开展 长效机制，推动医院高质量开展。（二）持续加强信息系统建设。结合“十四五”基层医 疗卫生机构功能定位、服务拓展、一体化管理和智慧化服务 等方面需求，进一步完善医院信息系统功能，使用区域云 HIS、影像云、病理云等集约化云应用。精准开发适应村卫 生室需求的信息系统或模块，加强辅助诊断、医防融合、智 慧健康管理、远程技术应用等