涉县讲课脑血管病课件

1、从指南到临床实践，对急性缺血性脑血管病治疗的再思考邯郸市中心医院神经内四科刘新代血管扩张抗凝脱水扩容抗血小板聚集溶栓降纤中药脑保护钙拮抗手术新药50-60年1版57-60编63人卫出菸酸、4%碳酸氢纳、肝素文化大革命五个一80年2版81-84编84人卫出菸酸、4%碳酸氢纳肝素、华法令、双香豆素甘露醇、甘油低右阿司匹林、潘生丁Uk13万，1-2/d710次丹参、川芎、红花、地龙等CEA、搭桥术90年3版93-95编96人卫出培他啶肝素、低分子肝素、双香豆素甘露醇低右阿司匹林、潘生丁噻氯吡啶Uk13万，50150万rtPA巴曲酶、降纤酶同上银杏叶能量合剂胞二磷尼莫地平氟桂

2、嗪去骨瓣减压CEA2000年后4版、高教5年人卫7年、8年指南前几年用低分子肝素现一般不推荐用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白血容量不足、低灌注时可用阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、培达Uk50150万rtPA（静脉、动脉）巴曲酶、降纤酶同上胞二磷自由基清除剂去骨瓣减压CEAPTACAS尤瑞克林、丁苯酞半个世纪我国治疗脑梗死简介卒中之际，时间就是大脑！ 美国卒中学会咨询委员会我国最新指南强调：早诊断、早治疗中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期危急时刻最有价值的工作，就是想方设法为患者争取第一时间，即：发病后第一时间入院；入院后第一时间给药，给药后第一时间起效。困惑的第一时间:发病后第一时间入院

3、难度大：患者对脑卒中急救的认识、交通等现实条件造成很小比例的患者实现第一时间入院。但是在我国目前现有的医疗条件和医疗体制下，第一时间给药存在非常大的难度。中国国家卒中数据库CNSR表明，中国的rt-PA溶栓治疗率仅为1.9%。那么第一时间，未得到溶栓治疗的98.1%的卒中患者何去何从呢？第一时间：医生用什么治疗？指南是指引我们行动的方向不遵循指南的医生是不合格的医生；按照指南去做的医生是符合要求的医生；遵循指南并按照个体化情况处理的医生是真正的医生2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中的早期管理指南2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中的早期管理指南1公众卒中教育2院前卒中管理3结论与

4、建议4卒中中心认证与卒中医疗质量改进工程5急诊评估与急性缺血性卒中的诊断6早期诊断：脑和血管的影像学检查7整体支持治疗和急性并发症的处理8静脉溶栓治疗9血管内介入治疗10抗凝治疗11抗血小板治疗12血液稀释疗法、血管扩张剂和诱导高血压治疗13神经保护治疗14外科干预15入院后的常规护理治疗16急性期神经系统并发症的治疗缺血半暗带1 分钟静脉溶栓治疗缺血性卒中患者在发病3h时间内推荐使用静脉rt-PA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)。符合静脉用rt-PA的患者，治疗的有效性依赖于时间，应尽可能快地进行治疗。绿色通道时间应在到达医院60min内。推荐对符合条件的患者在起病34.5h内进行

5、静脉rt-PA 治疗对溶栓治疗的患者，医生应清楚地知道其潜在的副作用，并随时准备进行紧急治疗，包括出血并发症和血管性水肿导致的气道阻塞。在急性卒中患者中，超声波溶栓治疗的有效性未被确定。静脉使用替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓药物和安克洛酶或其他降纤药物的有效性未被确定，仅被用于临床试验。对卒中缺损症状轻微，卒中症状快速恢复，3个月前有重大手术和近期心肌梗死的患者可考虑使用静脉溶纤，但其潜在增加的风险重于预期效果，仍需进一步研究。不推荐静脉链激酶治疗卒中。静脉溶栓治疗稳定和不稳定斑块引起卒中的机制厚纤维帽，小脂质核，动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽， 大脂质核动脉粥样硬化

6、斑块血栓形成原位血栓栓塞栓子脱落堵塞远端血管内介入治疗动脉溶栓机械取栓急性血管成形/急诊球囊扩张支架植入术当需要机械取栓时，支架取栓装置如Solitaire FR和Trevo一般来说优于线圈取栓装置如Merci。Penumbra系统和支架取栓系统的相对有效性目前尚无定论。Merci、Penumbra系统、Solitaire FR和Trevo取栓装置仍需继续通过随机对照试验研究来判定对改善患者的预后是否有益。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞的患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法，但仍需要额外的随机试验的数据支持。血管内介入治疗急诊颅内血管成形术和（或）支架植入术的作用尚

7、未确立。这些操作需在临床试验中得以验证。急诊颅外颈动脉或颅外椎动脉血管成形术和（或）支架植入术的作用尚未确立。在某些情况下，可考虑使用这些技术，如动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中的治疗中。仍需要额外的随机试验数据。血管内介入治疗第一时间具体工作中抗血小板治疗第一时间按照指南做法抗血小板治疗抗血小板治疗方法需要注意的问题：人群48h浓度-时间避免不良事件48h 9/1000/急性期41848人, 2-4w, 复发/死亡/出血卒中/颅外出血7/4/2/4/1000阿司匹林的主要作用是减少早期卒中复发。推荐在卒中后2448内，口服阿司匹林（初始剂量为325 mg）治疗大多数患者。阿司匹林不应替

8、代卒中急性期其他治疗，包括静脉使用的rt-PA。不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物）作为静脉溶栓后24 h内的辅助治疗。抗血小板治疗氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性还不明确。急诊使用氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性还需要更多的试验证实。静脉使用替罗非班或依替非巴肽的功效还未明确。这些药物仅能用于临床试验中。不推荐使用抑制糖蛋白b/a受体的其他静脉抗血小板药物，其有效性还需更多的研究来证实。抗血小板治疗不建议血容量扩张的血液稀释疗法治疗急性缺血性卒中。不建议使用血管扩张药物，例如己酮可可碱治疗急性缺血性卒中。药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性还不明确，诱导高血压只能在临床试验中使用。只

9、有在全身血压降低影响神经系统时，医生才可以使用升压药物来改善脑血流。如果采用药物诱导高血压，建议密切监测神经和心脏功能。目前不建议使用增加脑血流装置治疗急性缺血性卒中，这种装置只能用于临床试验。血液稀释疗法、血管扩张剂和诱导高血压治疗1000多项关于急性卒中神经保护的动物实验结果已经发表，同样也有高达100多项临床试验结果发表。但是大多数临床试验结果是令人失望的。在某些情况下，接受治疗的患者较对照组预后更差，或者不良事件发生率之高令人难以接受。目前没有公认的神经保护剂能够改善缺血性卒中的预后。诱导低温治疗缺血性卒中患者的疗效尚不确定，需要更进一步的研究。高压氧治疗的数据是非结论性的，一些数据显

10、示这种治疗可能是有害的。因此，除非卒中是继发于空气栓塞，否则不推荐用于治疗急性缺血性卒中。神经保护治疗外科干预颈动脉内膜切除术（CEA）颅内外血管旁路搭桥手术急诊或紧急CEA的获益体现在那些临床症状或颅脑影像学检查提示小梗死灶但存在扩大风险的（如半暗带）或一侧颈动脉狭窄或闭塞引起血流量不足的患者。对于神经功能状态不稳定的患者（进展性卒中或渐进性TIA），急诊或紧急CEA的疗效是不确定的。颅内外血管旁路搭桥手术用于治疗缺血性卒中被认为是无益的。指南核心总结4.5小时内的合适患者可采用静脉rt-PA溶栓。血管内治疗新的技术尽管层出不穷，但有效性并不优于静脉溶栓。阿司匹林的主要作用是减少早期卒中复发

11、，是否能改善卒中后神经功能预后仍缺乏证据。不建议将紧急抗凝用于急性缺血性卒中的治疗。目前没有公认的神经保护剂能够改善缺血性卒中的预后有效治疗手段仍十分缺乏！依据指南：目前急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时依据指南：目前急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时除溶栓外，急性期无药可用脑血流再通治疗，包括静脉溶栓

12、、动脉溶栓和机械取栓等血管内治疗，构成了急性缺血性脑卒中的基本治疗方法。以现有的临床证据为依据，国内外在各种脑卒中临床指南中都强烈推荐超早期溶栓治疗。但是迄今为止，国内大多数患者未能从这类有效治疗手段中获益。不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务。目前再灌注治疗的主要措施：静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架 血管内治疗急性缺血性脑卒中的再灌注治疗现状还无法令人满意静脉溶栓时间窗问题（目前部分患者不能在时间窗内就诊或确诊）、存在溶栓禁忌证、出血风险担

13、忧，即使进行药物或机械溶栓后，血流再通也达不到预期，甚至发生再闭塞。血管内治疗新英格兰杂志2013年3项血管内治疗的研究均是阴性结果应用人群及其受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-31）Eissa A, et al. Understanding the reasons behind the low utilisation of thrombolysis in stroke. AMJ 2013, 6, 3, 152-167. 2）中国脑卒中医疗质量评估( QUEST) 协作组. 中国急性缺血性脑卒中治疗现状中华神经科杂志, 2009

14、, 42: 223-228.3）Wang Y, et al. Using rt-PA to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the CNSR. Stroke, 2011, 42:1658-1664.国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗药物：抗血小板药物抗凝药物降纤药物扩容药物改善微循环药物机制上有改善血液流动(循环)的作用；但并不能直接恢复再灌注除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有效的证据，或者是阴性否定性证据。 抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险，但缺乏改善功能

15、预后的证据。 Stroke. 2013, 44(3): 870-947.中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153. 第一时间还有其他方案可以选择吗？1、侧枝循环是目前研究的热点之一：侧枝循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。侧枝循环关注于缺血区血流恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或斑块。2、微循环：缺血性卒中是动脉闭塞及继而发生的局部脑血流量减少的结果；半暗带因有侧支和微动脉扩张提供部分血流可维持一定的时间；治疗急性缺血性卒中的目标是增加脑灌注，要么是增加通过局部闭塞血管的血流，要么是促进脑侧支循环血流。Stroke. 2013, 44(3):

16、870-947.开通闭塞通道建立新通道静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架 改善侧支循环12急性缺血性卒中再灌注治疗策略急性缺血性卒中再灌注治疗策略之一 ：改善侧支循环中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。快速改善脑血流灌注的核心途径侧支循环溶解血栓缺血性脑卒中患者侧支循环建立的临床意义脑侧支循环缺血性脑卒中的发生缺血性脑卒中的预后缺血性脑卒中的发展缺血性脑卒中的治疗NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中

17、或TIA风险降低具有相关性侧支循环可增加缺血半暗带区域的血流量，逆行的侧支血流可增强血栓清除能力。侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。 无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629.J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82. Neurology, 2009, 72(13):

18、 1134-1139.Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-18.全球首创 国家I类新药凯力康（注射用尤瑞克林）尤瑞克林（凯力康）尤瑞克林改善侧支循环的作用机制激肽原激肽原酶Kallikrein Gene Transfer Protects Against Ischemic Stroke by Promoting Glial Cell Migration and Inhibiting ApoptosisKallikrein Gene Transfer Protects Against Ischemic Stroke by Promoting Glial Cell Mi

19、gration andInternational Union of Pharmacology. XLV.Classification of the Kinin Receptor Family: from Molecular Mechanisms to Pathophysiological Consequences , Effects of a human urinary kininogenase (SK-827) on cerebral microcirculation after glass bead-induced cerebral embolism in rabbits. Express

20、ion of tissue kallikrein and kinin receptors in angiogenic microvascular endothelial cells. 激 肽激肽受体生物学效应凯力康 激活KKS，作用靶点明确 人体内激活的KKS（激肽原酶-激肽系统）促进血管新生促进内源性神经新生抑制神经细胞凋亡 建立侧支循环 促进神经修复凯力康（尤瑞克林） 双重作用机制开通闭塞小血管利用激光散斑成像技术研究尤瑞克林 （激肽原酶）对永久性大鼠脑梗塞模型后梗死区局部脑血流的影响尤瑞克林促进脑缺血区软脑膜血管的血流恢复MCAO前MCAO后给药后30min给药后24h尤瑞克林组生理盐水

21、组大鼠永久性MCAO模型大鼠缺血侧MCA责任区血流增加比例%血流增加比例*p0.01 vs 生理盐水组*中华神经科杂志，2010，43(10)：732-736. 各个时间点皮质脑血流的变化血流图显示，大剂量组与其他两组相比，明显提高了MCAO后的皮质区血流量（p0.01）大剂量组小剂量组生理盐水组MCAO前MCAO后15minMCAO后1hMCAO后24h本研究同时观察了尤瑞克林对血管的影响左图显示尤瑞克林大剂量组对局部血管的影响：A.MCAO前，血流丰富；B.MCAO局部血管血流被阻断，血流显著减少，管径变细；C.给药后30min,局部血管血流增多，流速加快，管径增粗；D.MCAO后24h,

22、血管直径及流速变化更为显著，并可见到小血管的显著恢复 尤瑞克林促进脑缺血区血管新生ShamPlaceboTreatvWFLamininvWF（血管性血友病因子）a marker of 血管内皮细胞Laminin（层粘连蛋白）a marker of 血管基膜脑梗塞体积A: 对照组，B: 小剂量组，C: 大剂量组缺血后48小时后，TTC染色显示脑梗塞区域主要位于右大脑顶叶颞叶皮质及基底节区大小剂量组及生理盐水组的梗塞体积分别为10.143.02，25.993.90，27.103.32。大剂量组与生理盐水组相比，统计学差异显著（P 0.01），小剂量组与生理盐水组比较，无统计学差异 ABCApopt

23、osis(%)*尤瑞克林抑制神经细胞凋亡ShamPlaceboTreatTUNEL（脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记法），图中显示黄色的为凋亡细胞 尤瑞克林促进神经细胞增殖ShamPCNAPlaceboTreatBrdU PCNA（增殖细胞核抗原）a marker of 增殖细胞 BrdU（5-溴脱氧尿嘧啶核苷）a marker of 增殖细胞尤瑞克林起效迅速，为患者争取时间立即有效，前期不能给血药达峰时间尤瑞克林恢复或改善缺血脑组织的血流供应即再灌注是缺血性卒中治疗的目标和重心；目前有效的再灌注治疗措施和药物仍十分缺乏；改善侧支循环是急性缺血性卒中再灌注治疗的新策略；尤瑞克林可以改善侧支循环，增加脑缺血区血流灌注，从而有效治疗急性缺血性卒中。 总 结：不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死；恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务，并且应贯穿整个治疗过程；静脉溶栓和血管内治疗（包括动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张和血管支架）是目前研究最多的实现脑缺血区血流再灌注的治疗手