老年高血压汇总培训课件

1、 前言防治高血压面临的严峻形势 “三高三低”发病率高，致残率高，病死率高，知晓率低、治疗率低、控制率低1老年高血压汇总10/8/2022 前言防治高血压面临的严峻形势1老年高血压汇总10/3/2高血压的概念 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是指体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续升高。 原发性高血压高血压病因不明，又称 高血压病。占95% 继发性高血压本身有明确而独立的病因。血压升高只是某些疾病的一种临床表现。占5%2老年高血压汇总10/8/2022高血压的概念 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床2005血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正

2、常血压12080正常高值1201398089高血压 1级高血压(轻度)1401599099 2级高血压(中度)160179100109 3级高血压(重度)160100单纯收缩期高血压14090注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。3老年高血压汇总10/8/20222005血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张新版指南的特点和要点收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素脉压是预测老年人心血管发病的危险因子 血压分类简化，取消临界高血压和理想血压的定义 SBP 120-139 mmHg 或 DBP 80-90 mmHg

3、被定义为“正常高值”, 需要进行健康生活方式的干预，以预防心血管疾病。4老年高血压汇总10/8/2022新版指南的特点和要点收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过50老年高血压的定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年ISH）5老年高血压汇总10/8/2022老年高血压的定义根据1999年WHO/ISH高血压防治指南， 病因和发病机制 一、血压的调节 BP

4、=CO PR 体液容量 HR 心排血量 BP 心肌收缩力心肌 6老年高血压汇总10/8/2022 病因和发病机制 一、血压的调节 6老年病因 和发病机理交感神经 a受体 血管紧张素 血管收缩 PR 内皮素 NO* 前列环素 血管扩张 PR 缓激肽 心钠素7老年高血压汇总10/8/2022病因 和发病机理交感神经 a受体 7老年高血压汇总10病因和发病机制二、遗传学说 有家族集聚性三、精神神经学说精神紧张、焦虑 交感神经 PR BP * 8老年高血压汇总10/8/2022病因和发病机制二、遗传学说 8老年高血压汇总10/3/202四、肾素-血管紧张素系统（RAS）平衡失调 血管紧张素原 -BB

5、肾素 血管紧张素 血管内皮受损 ACEI ACE ARB 血管紧张素 前列腺素 小动脉强烈收缩 醛固酮分泌 心肾CNS 血压升高9老年高血压汇总10/8/2022四、肾素-血管紧张素系统（RAS）平衡失调9老年高血压汇总1五、钠过多 人群的血压水平与钠摄入量呈正相关六、胰岛素抵抗 Reaven把胰岛素抵抗、HBP、DM、肥胖、高甘油三酯血症称之为代谢综合症七、其他：低钙、低镁、低钾、吸烟过量饮酒、肥胖等10老年高血压汇总10/8/2022五、钠过多10老年高血压汇总10/3/2022 临床表现一、一般表现1、起病缓慢 早期无症状，多于体检发现血压升高2、自觉症状脑部症状 头痛、头晕、眩晕、头胀

6、、颈部板紧交感神经兴奋：心悸、脉频、四肢颤动、 厥冷副交感神经兴奋：皮肤苍白潮红交替出现、灼热、便秘、多汗、红斑11老年高血压汇总10/8/2022 临床表现一、一般表现11老年高血压汇总10/3/2022临床表现体征 血压升高 主动脉瓣第2音亢进 主动脉瓣区收缩期或收缩早期喀喇音 左心室肥厚 第四心音12老年高血压汇总10/8/2022临床表现体征 12老年高血压汇总10/3/2022临床表现二、并发症心： LVH、心肌重构CHF 冠状动脉ASCHD心绞痛、MI、 CHF、SD脑 ：脑微动脉瘤破裂脑出血脑小动脉硬化、血栓形成TIA、脑血栓形成脑小动脉严重痉挛、缺血、渗出高血压脑病肾： 肾动脉

7、硬化肾缺血蛋白尿肾功能损害肾衰血管： AD13老年高血压汇总10/8/2022临床表现二、并发症13老年高血压汇总10/3/2022老年高血压的特点（一）收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 容易发生体位性低血压 在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压（SBP）下降20mmHg 或舒张压（DBP）下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状 14老年高血压汇总10/8/2022老年高血压的特点（一）收缩压增高为主 14老年高血压汇总1常见血压昼夜节律异常 表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上

8、常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压的特点（二）15老年高血压汇总10/8/2022常见血压昼夜节律异常老年高血压的特点（二）15老年高血压汇总辅助检查一、血压测定1、诊所偶测血压2、自测血压3、动态 血压监测：“双峰一谷” 杓型 正常值：24小时130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜间 55岁，女性65岁吸烟血脂异常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄133umol/L，女124umo/L 蛋白尿300mg/24h)肾功能衰竭（血cr177umol/L）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度

9、高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿21老年高血压汇总10/8/2022预后因素（四）并存的临床情况脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或

10、肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层22老年高血压汇总10/8/2022高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%101723老年高血压汇总10/8/2022危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险诊断根据病史和体征及实验室检查，诊断即可成立，但要查明病因，鉴别是原发性高

11、血压还是继发性高血压，确实查不到原因的才可诊断为原发性高血压。诊断高血压以后，进一步进行高血压分级和危险分层。24老年高血压汇总10/8/2022诊断根据病史和体征及实验室检查，诊断即可成立，但要查明病因，诊断步骤第一步：确定是否是高血压第二步：确实是原发性还是继发性第三步：进行分类 分3级第四步：进行分层 分4档例如：原发性高血压3级 极高危25老年高血压汇总10/8/2022诊断步骤第一步：确定是否是高血压25老年高血压汇总10/3/鉴别诊断与继发性高血压鉴别一、肾脏疾病急慢性肾炎肾动脉狭窄二、内分泌疾病嗜络细胞瘤*原发性醛固酮增多症柯兴氏综合症26老年高血压汇总10/8/2022鉴别诊断

12、与继发性高血压鉴别26老年高血压汇总10/3/202鉴别诊断三、血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎*四、颅高压五、药物：如长期应用糖皮质激素*27老年高血压汇总10/8/2022鉴别诊断三、血管病变27老年高血压汇总10/3/2022治疗一、治疗目的 消除误区，终身治疗1、降低血压，使血压在目标范围内 2005，我国高血压防治指南，老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低， 老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义 2、防止和减少心脑血管 及肾脏并发症3、降低病死率和病残率28老年高血压汇总10/8/2022治疗一、治疗目的 28老年高血压汇总10/

13、3/202治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此 强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标 个体化的降压方案对于80岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗 29老年高血压汇总10/8/2022治疗策略降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，降压措施一、非药物治疗HBP是生活方式病，通过改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压及其他心血管病的危险（一）、合理膳食1、限钠：6g/日 （老年人勿

14、过度） 2、限酒3、减少脂肪，适量补充蛋白质30老年高血压汇总10/8/2022降压措施一、非药物治疗30老年高血压汇总10/3/2022降压措施（二）、减体重 保持BMI 18.5-24.91、控制每日热（食）量及盐*2、体育锻炼（三）运动：快走、慢跑、太极拳、气功*（四）戒烟*（五）保持良好心态，保持心理健康 31老年高血压汇总10/8/2022降压措施（二）、减体重 保持BMI 18.5-24.治疗相关危险因素调脂治疗 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗 没有明显心血管疾病或新发

15、糖尿病，但10年心血管估测危险20%的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗抗血小板治疗糖尿病治疗32老年高血压汇总10/8/2022治疗相关危险因素调脂治疗32老年高血压汇总10/3/2022降压措施（二）一线降压药物：6大类1、利尿剂：代表药 DHCT，为基础降压药适应证：轻中度高血压，尤其是老年收缩性高血压、高血压合并心衰禁忌证：痛风，电解质紊乱技巧：小剂量，Qd33老年高血压汇总10/8/2022降压措施（二）一线降压药物：6大类33老年高血压汇总10/3降压措施2、-BB 代表药 倍他乐克适应证：轻中度高血压，尤其是HR80的中青年患者合并心绞痛、AMI后

16、合并HBP心衰可用：卡维地洛34老年高血压汇总10/8/2022降压措施34老年高血压汇总10/3/2022降压措施禁忌证：支哮、COPD、-AVB、周围血管病慎用：型DM、血脂异常、SSS综合症技巧：小剂量开始、逐渐加量 不可突然停药，HR55暂停35老年高血压汇总10/8/2022降压措施禁忌证：支哮、COPD、-AVB、周围血管病3-受体阻滞剂常用制剂及用法（1）美托洛尔： 50100毫克/次，2次/日（倍他洛克）阿替洛尔：2550毫克/次，2次/日比索洛尔：510毫克/次，1次/日36老年高血压汇总10/8/2022-受体阻滞剂常用制剂及用法（1）美托洛尔： 50100毫-受体阻滞剂常

17、用制剂及用（2）拉贝洛尔：100300毫克/次， 3次/日 静滴：12毫克/公斤地米洛尔：100400毫克/次，1次/日塞利洛尔：200400毫克/次，1次/日卡维地尔：1020毫克/日，分12次/日37老年高血压汇总10/8/2022-受体阻滞剂常用制剂及用（2）拉贝洛尔：100300毫克降压措施3、钙拮抗剂（CCB）：代表药物 长效硝苯地平(伲福达)，氨氯地平(洛合喜)适应证:各种程度的HBP，尤其适合于老年人HBP或合并稳定型心绞痛时周围血管病，OGTT降低者38老年高血压汇总10/8/2022降压措施3、钙拮抗剂（CCB）：代表药物 长效硝苯地平(伲福降压措施禁忌:AVB,CHF禁用非

18、二氢吡啶CBB UAP, MI禁用短效二氢吡啶CBB(CAST试验）副作用:心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿技巧：使用长效制剂39老年高血压汇总10/8/2022降压措施禁忌:AVB,CHF禁用非二氢吡啶CBB39老年高血钙拮抗剂的临床使用短效制剂 第一代：硝苯地平、维拉帕米、 地尔硫 第二代：尼群地平、尼卡地平 尼索地平、非洛地平 拉西地平、依拉地平40老年高血压汇总10/8/2022钙拮抗剂的临床使用短效制剂40老年高血压汇总10/3/202长效制剂（控释、缓释剂） 硝苯地平控释片（拜心通） 维拉帕米缓释片（缓释异博定） 非洛地平缓释片（波依定） 尼卡地平徐放剂（佩尔地平） 氨氯地平（

19、络活喜）41老年高血压汇总10/8/2022长效制剂（控释、缓释剂）41老年高血压汇总10/3/2022常用剂量与方法：1.硝苯地平： 1020毫克/次，3次/日。 拜心通： 3060毫克/次，1次/日。2.维拉帕米： 4080毫克/次，3次/日。 缓释异博定 240毫克/次，1次/日。3.地尔硫 ： 3060毫克/次，3次/日。4.尼群地平： 1020毫克/次，3次/日。42老年高血压汇总10/8/2022常用剂量与方法：1.硝苯地平： 1020毫克/次，3次/日5.尼索地平：1020毫克/次，12次/日。6.尼莫地平：1030毫克/次，3次/日。7.非洛地平：初始量2.5毫克/次，维持51

20、0 毫克/次，晨间完整吞服， 1次/ 日。8.尼卡地平：2040毫克/次，12次/日。9.络活喜：510毫克/次，1次/日。43老年高血压汇总10/8/20225.尼索地平：1020毫克/次，12次/日。43老年高血降压措施4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）代表药物：卡托普利、福辛普利适应证：各种程度的HBP，尤其是合并DM或心力衰竭、肾脏损害蛋白尿、MI、LVH降压以外的作用：MI的二级预防、心肌缺血的防治及血管内皮的保护等44老年高血压汇总10/8/2022降压措施4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）44老年高血压降压措施禁忌证：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾功能损害Cr265umol

21、/L副作用：干咳技巧：首剂用半量，渐加量 与DHCT合用45老年高血压汇总10/8/2022降压措施禁忌证：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄、肾功能损害Cr2ACEI常用制剂与用法卡托普利（开博通）：12.525毫克，3次/日。依那普利（悦宁定）：510毫克，2次/日。西拉普利（抑平舒）：2.55毫克，1次/日苯那普利（洛丁新）：1020毫克，1次/日。培哚普利（雅施达）：48毫克，1次/日。赖诺普利（捷瑞）：1020毫克，1次/日。福辛普利（蒙诺）：1020毫克，1次/日。46老年高血压汇总10/8/2022ACEI常用制剂与用法卡托普利（开博通）：12.525毫克降压措施5、血管 紧张素受体拮抗剂

22、ARB代表药物：科素亚（芦沙坦） 代文（颉沙坦）适应证：同ACEI禁忌证：同ACEI副作用：少技巧：若用ACEI后咳嗽，改用ARB47老年高血压汇总10/8/2022降压措施5、血管 紧张素受体拮抗剂ARB47老年高血压汇降压措施6、a-受体阻剂非选择性：酚妥拉明用于嗜络细胞瘤选择性：特拉唑嗪适用于合并前列腺肥大、DM、血脂异常者48老年高血压汇总10/8/2022降压措施6、a-受体阻剂48老年高血压汇总10/3/2022降压措施7、其它：中枢交感神经抑制剂 甲基多巴用于伴妊娠者周围交感神经抑制剂 利血平、呱乙啶已淘汰49老年高血压汇总10/8/2022降压措施7、其它：49老年高血压汇总1

23、0/3/2022降压措施三、降压药物的选择和应用（一）、用药选择1、合并心力衰竭者，选ACEI、利尿剂、 - BB2、老年人收缩期高血压者，选利尿剂、长效二氢吡啶类CCB3、合并DM、蛋白尿、轻中度肾功能不全，选ACEI、ARB、CCB4、AMI后，选BBB，或ACEI（CHF），或长效CCB（AP）或醛固酮利尿剂50老年高血压汇总10/8/2022降压措施三、降压药物的选择和应用50老年高血压汇总10/3/降压措施、伴妊娠者，选甲基多巴、肼屈嗪、拉贝洛尔，不用ACEI、ARB、合并哮喘、抑郁症、DM不用- BB、痛风不用利尿剂、心脏起搏传导障碍者，不用- BB和非二氢吡啶类CCB51老年高血

24、压汇总10/8/2022降压措施51老年高血压汇总10/3/2022药物强适应证强适应证 利尿剂 - BB ACEI ARB CCB 醛固酮利尿剂心力衰竭 + + + + +MI + + +CHD高危因素 + + + + DM + + + + + 慢性肾病 + +预防中风 + + 52老年高血压汇总10/8/2022药物强适应证强适应证 利尿剂 - BB ACEI 推荐的降压联合治疗方案利尿剂b-阻滞剂利尿剂ACE抑制剂(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB)a-阻滞剂b-阻滞剂53老年高血压汇总10/8/2022推荐的降压联合治疗方案利尿剂b-阻滞剂53老年高血压汇总1常见高血压急症降压治疗要点 1、高血压脑病： 首选硝普钠， 近年多推荐静滴硝酸甘油。 1小时内使平均动脉压（MAP）降低20-25%或舒张压降至100mmHg。