病历医疗缺陷的分度种类

1、病历医疗缺点的分度及种类.病历医疗缺点的分度及种类.8/8病历医疗缺点的分度及种类.病历医疗缺点的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺点依据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。1、重度：严重影响到疗效，直接以致患者重要组织器官损害，器官功能阻拦，甚至直接以致病人残废、死亡的严重结果；或违犯医疗卫生法律法例、部门规章、诊断常例造成严重结果者。2、中度：影响实时诊断或治疗，延伸疗程者；或违犯医疗操作规程，以致患者组织器官功能的可愈性损害，增添患者伤心的不良结果；或许遗漏重要医疗记录，存在暗藏的医疗安全或医疗纠葛隐患者。3、轻度：虽存在医疗缺点，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者稍微伤

2、心，但不遗留不良结果者。二、种类及分度判断标准临床病例（案）的医疗缺点包含：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、急救、护理及其余方面的缺点。（一）病历缺点重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接以致误诊或误治，或延缓急救造成重度结果者。2、主管医师对住院或留观病例未实时记录病情演变、治疗的详尽情况，以致重度结果者。13、上司医师查房或会诊提出的指导性诊断建议，在24小时内无医嘱履行，又无不履行原由的记录，造成重度结果者。4、缺、漏影响诊断的重要记录资料，或未能在病历书写规范中明确规定的时限内达成各样医疗记录，造成重度结果者。5、涂改、损毁、增添、窜改医疗资料，造成病历资料不真切

3、者。中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺点，但未以致严重结果者。7、主治医师在患者住院48小时内，未对住院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行增补、改正并没有署名者。8、住院记录缺药物过敏史、输血史、传患病史者。9、初次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴识诊断；缺详尽的诊断计划者。、病志记录未能真切反应病情演变；病情变化时未能实时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新增补诊断的明确依据或原诊断改正建议，缺所采纳的诊断举措及见效分析；缺重要医嘱的增补改正原由；发生上述的一项者。、疑难病例讨论中未真切记录会诊医师对患者的诊断分析及下一

4、步诊断指导性建议；主持者资格不符者。、新患者住院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴识诊断和治疗计划的指导建议者。、住院或争辩留诊留观患者的病程记录未能真切反应三级医师查房状况；上司医师查房缺诊断分析或指导性治疗建议者。、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内达成者；申请会2诊的医师在会诊后24小时内未履行会诊医嘱者（应说明原由）。、有化验或特别检查的医嘱，但缺该化验或特别检查结果回报者。、缺病情见告书；在进行相关医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人署名者；署名者不符合病历书写规范规定的法定人者。17、住院患者死

5、亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原由分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。轻度：、病历首页填写缺项或错误者。、医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明天期、项目、结果者。、计量单位不规范。、笔迹潦草、污损而难以鉴识；医学术语使用不当。（二）诊断缺点重度：、主要疾病诊断错误，直接以致重度结果者。23、患者病情恶化，下级医师未实时报告，上司医师未实时指导或及时组织必需会诊，直接以致重度结果者。24、实行侵入性的诊断操作失误或违犯操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，以致重度结果者。、抛弃或未送、迟送各样重要标本以致延缓诊断，直接造成严重结果者。中度：3、主要

6、疾病诊断依据不充分，以致诊断不的确者。、不按操作规程实行侵入性诊断操作，以致中度结果者。、对各样检查结果未联合临床病情进行分析，以辅助诊断、指导治疗者；检查结果有异样而未实时办理者；医技检查结果与临床病情显然不符，又未实时复查确立者。29、住院患者缺血、尿、粪三大常例的实时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺相关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。、遗漏归并症、并发症，影响主要疾病疗效者。、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者。轻度：32、病案首页主次诊断摆列不当或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。33、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。（三）

7、治疗缺点重度：34、实行治疗（包含药物性、侵入性及各样非侵入性治疗）举措错误，直接以致重度结果者。35、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未实时制定治疗方案，或实行治疗举措，直接以致重度结果者。36、违犯药物使用原则，无指征使用药物或其余各样治疗，造成重度结果者。、违犯毒、麻药品管理与使用法例；滥用毒、麻药品以致患者成4瘾者。38、治疗举措不当，影响疗效或延伸疗程者。39、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗办理医嘱；缺治疗终结时疗效分析的记录。40、未实时发现或办理药物的严重毒、副反应，以致中度结果者。41、无用药指征，滥用药物，以致中度结果者。42、主要并发症、归并症未实时办

8、理，以致中度结果者。轻度：43、一般治疗办理不当，但未影响疗效者。（四）手术、麻醉缺点重度：44、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足。上述状况之向来接以致重度结果者。、麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接以致重度结果者。、手术中违犯操作规程，直接或间接以致大出血、休克、重要脏器损害等重度结果者。47、术后患者体内遗留器材、纱布等异物者。、残废手术、新张开的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改署名，或缺主管领导同意，造成重度结果者。、非疑难病例延缓诊断，或病情恶化未实时发现而错过最正确手术时机，造成重度结果者。、三类或四类手术的

9、主刀者不具备湖南省各级综合医院手术分5类及同意权限规范的相应职称，直接以致重度结果者。中度：、麻醉药物剂量使用或麻醉操作不当，以致麻醉见效不好影响手术操作，以致延伸手术时间者。、非疑难病例未实时发现病情变化，错过最正确手术时机，以致中度结果者。、手术操作不当，直接以致组织损害、异样出血、瘘管或窦道形成、切口破碎等，经办理未影响预后者。、术前缺手术或麻醉或麻醉的知情同意书及法定人署名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无署名确认；缺术后连续3日的病志记录；手术记录重点性内容记述还有错漏者。发生上述的一项者。55、择期手术患者，术前缺手术者和麻醉医生查察患者的记录者。56、重要引流管未

10、稳定固定而脱出或过早拔掉，影响手术见效者。57、重度缺点中第48、第50款中出现的缺点，但未造成严重结果者。轻度；58、I类切口味染，经办理无不良结果者。59、手术切口缝合层次对合欠佳，延缓愈合者。60、器材使用不当，产生稍微影响者。（五）急救缺点重度：、急救危重患者办理原则错误或使用药物错误，直接以致重度后6果者。、患者病情恶化，未实时发现以致错过急救时机，以致重度结果者。、ICU、CCU、急诊科及病室的常例急救设施未保持圆满状态或使用不当，致贻误急救时机，以致重度结果者。中度：64、ICU、CCU、急诊科及病室的常例急救设施未能实时运行或发生故障，延缓救治，以致中度结果者。65、患者病情恶化，住院医师6小时内未报告上司医师，或上司医师无明确急救或诊治指导者。66、急救记录未按规定内容书写；急救结束6小时内无记录者。轻度：67、一般急救办理不当，对病情无显然影响者。（六）医院感染重度：68、器材、敷料等医疗物件消毒灭菌不合格，直接以致院内交叉感染者。中度：69、实行诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及治疗，造成中度结果者。轻度：70、遗漏院内感