江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍-中国医疗保险网课件

1、江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍江苏省医疗保险基金管理中心胡大洋2011.8.19江苏省医疗保险社会化管理服务体系情况介绍江苏省医疗保险基金 说在前面的话 社会医疗保险制度广覆盖的特征，决定了其管理服务社会化的性质。 加快推进医疗保险社会化管理服务体系建设，建立一个与和谐社会相适应的便捷高效的管理服务体系，是实现人人享有医疗保险的必然要求，也是坚持以人为本的客观需要。 说在前面的话主要内容社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性江苏推进医保社会化管理服务体系的实践开展医保社会化管理服务体系建设的体会深入推进医保社会化管理服务体系的对策主要内容社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性一、社会

2、化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随着全民医保目标的实现和医疗保障体系的完善，参保人员的数量和结构将发生巨大变化，参保结构老龄化压力和参保人员人性化服务需求在不断提升，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 随着政府职能的转变，按照突出公共服务、建设服务型政府的要求，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随着医疗保险业务量的大幅增加，医保经办机构由于编制和经费的限制，管理服务能力面临着新的挑战，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。 随着医疗保险事业、医疗卫生体制和医药体制的发展，医疗保险管理难度

3、将进一步加大，医疗保险要实现可持续发展，迫切需要加快医保社会化管理服务体系建设。一、社会化管理服务体系建设的必要性和紧迫性 随二、江苏推进医保社会化管理服务体系的实践明确思路，首先进行社区医保服务试点整合资源，完善社区医保服务组织体系界定职能，明确社区管理服务职责权限强化基础，提高社区医保管理服务效率统筹发展，充分发挥社区卫生服务作用加强指导，提升社区医保管理服务水平 二、江苏推进医保社会化管理服务体系的实践明确思路，首先进行社（一）明确思路，首先进行社区医保服务试点2003年起着手在泰州市和盐城市开展社会化管理服务试点2005年召开全省医疗保险社区管理服务经验交流会2006年启动江苏省社区医

4、疗保险管理服务模式研究课题并形成报告，然后在全省开始全面推进2008年开展医疗保险门诊统筹与社区卫生服务衔接办法研究2009年全面推行门诊医疗费用统筹，进一步健全社会化管理服务体系（一）明确思路，首先进行社区医保服务试点2003年起着手在泰中国医疗保险研究会会长王东进在扬州市考察社区医保工作中国医疗保险研究会会长王东进在扬州市考察社区医保工作2005年我省在泰州市召开全省医保社区管理服务工作经验交流会2005年我省在泰州市召开全省医保社区管理服务工作经验交流会方针：总体规划、循序渐进、统筹兼顾、协调发展框架：以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构为基 础，以街道社区劳动保障平台为依托，以信息 管

5、理系统为支撑的一体化管理服务网络目的：管理简洁高效、服务优质便捷、运行平稳健康目标：到“十一五”期末在全省初步建立起医保社会 化管理服务体系框架我省推进医保社会化管理服务体系的总体思路：方针：总体规划、循序渐进、统筹兼顾、协调发展我省推进医保社会（二）整合资源，完善社区医保服务组织体系 加快社区服务机构建设，是推进医疗保险管理服务进社区的组织保证 全省13个省辖市272个街道、1096个乡镇、3417个社区全部按照“机构、人员、经费、场地、制度、工作”六到位的要求建立了劳动保障工作平台，为医疗保险向社区推进提供了条件和机遇 南京市构建市、区、街道、社区四级社会保障服务平台，各区成立社会保险服务

6、中心，全市新增1000名社区协理员，市政府划拨1000万专项启动经费（二）整合资源，完善社区医保服务组织体系 加快社区服务（三）界定职能，明确社区管理服务职责权限 明确需要和可以前移到社区的管理服务项目，充分利用社区贴近群众的特点，提高医疗保险服务的可及性，广大参保人员可就近办理医保事务。（三）界定职能，明确社区管理服务职责权限 社区医保管理服务六项主要职能：宣传医保法规提供政策咨询建立参保档案经办医保业务收集群众反映监控医疗费用社区医保管理服务六项主要职能：宣传医保法规以社区为载体开展医疗保险“千千万万”行动 自2008年开始在全省医保经办系统开展医疗保险“千千万万”行动，全省各级医保经办机

7、构和劳动保障社区机构联动，用三年时间实现走进一千个社区、一千家医疗机构，走访一万个家庭、一万个患病的参保人员，宣传医疗保险政策，慰问困难重病人员，听取群众意见建议，广泛开展调查研究。以社区为载体开展医疗保险“千千万万”行动 自 泰州市在各街道劳动保障事务所增设医疗保险服务站，每个服务站配备23名医保服务人员，开展医疗保险服务“十进社区”活动，将参保登记、健康体检、送药上门、离休管理、康复治疗、低保管理、健康教育、定点监督、政策咨询、信息管理十项服务前移到社区。并出台“社区医保服务15条标准”，规范社区服务行为。 泰州市在各街道劳动保障事务所增设医疗保险（四）强化基础，提高社区医保管理服务效率建

8、设医保信息网络 按照统一规划、统一标准、网络互联、信息共享的原则，完善管理信息系统，将网络平台延伸到街道社区，实现经办机构与社区服务平台之间的信息交换，在社区平台为参保人员提供信息查询、业务办理等。 苏州市建立市、区、街道、社区四级劳动保障信息管理网络，将信息管理系统延伸至所有街道、社区劳动保障服务站，参保人员在社区可查询医保个人信息和医保政策。（四）强化基础，提高社区医保管理服务效率建设医保信息网络规范业务流程 按照科学、高效、便民的原则，合理归并参保登记、缴费申报、基金征收、费用稽核等职能 简化办事流程，通过网络办理申报、审核等业务，提高服务效率规范业务流程建立医保监督体系 利用协议、网络

9、、稽查等手段，采取聘请协管员、实行违规行为举报奖励等措施，对社区服务行为进行有效监管，达到提高医疗保险服务水平、控制医疗费用、确保基金合理支出的目的。建立医保监督体系（五）统筹发展，充分发挥社区卫生服务作用 充分发挥城市社区卫生服务资源的作用，既是为参保人员提供便利的需要，也是解决群众“看病难，看病贵”，实现用较为低廉的费用提供优质医保服务的重要途径。 2010年底，全省共设立社区卫生服务机构、卫生院3448个，85以上的社区卫生服务机构能够提供“六位一体”（预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导）综合服务。（五）统筹发展，充分发挥社区卫生服务作用 第一，将城市社区卫生服务机构纳入定点

10、 全省13个省辖市市区共有定点社区医疗机构1900余家，占全省社区医疗机构总数接近90%，占定点医疗机构总数的40%左右。 细化定点资格条件，按照公平择优的原则，及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点，把家庭病床、慢性病治疗等服务下移到社区，推进双向转诊制、社区首诊负责制的建立。 第一，将城市社区卫生服务机构纳入定点 全省13个省辖市第二，注重政策导向引导参保人员在社区就医就诊 全面开展门诊统筹，建立参保人员利用社区医疗服务导向机制，参保人员在社区就医的费用降低起付标准并提高15-25%的结付比例，还采取减免社区挂号费、诊疗费等优惠措施，引导参保人员社区就医。 完善符合社区医疗服务特点的结算

11、办法，镇江、泰州等地实行“基本医疗服务包”制度，将预防、门诊、住院以套餐形式按人头承包给社区医疗机构。第二，注重政策导向引导参保人员在社区就医就诊 第三，加强对定点社区医疗服务行为的监督管理 出台基本医疗保险稽核规程（试行）、基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）、医疗保险违规行为举报奖励办法等，在全省规范监管流程和标准。 建立“沟通协调机制、公平竞争机制、社会监督机制、考核奖惩机制”，采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大监督检查和考核力度。第三，加强对定点社区医疗服务行为的监督管理 第四，实现社区服务平

12、台与社区卫生机构的有效衔接 把参保人员的门诊费用结算、转诊就医审批、转院费用报销等业务交由首诊社区卫生服务机构办理，在方便参保人员就医的同时也降低了医疗费用支出。第四，实现社区服务平台与社区卫生机构的有效衔接 盐城市构建社区医疗保障三级服务体系： 一是以医保经办机构为主体，相关定点医疗机构为支撑的委员会制的社区医疗保障健康管理中心 二是以街道一级医疗机构和街道劳动保障事务所为核心的社区医疗保障卫生服务中心 三是社区卫生服务和社区劳动保障工作职能相结合的社区医疗保障卫生服务站 盐城市构建社区医疗保障三级服务体系： 镇江市通过建立社区就医导向机制、社区卫生服务扶持机制和医疗费用补偿机制，打造就近便

13、利的“基本医疗服务圈”，实行社区定点、优惠支付、收费减免、药品优惠、健康管理等。 镇江市通过建立社区就医导向机制、社区卫生服务（六）加强指导，提升社区医保管理服务水平 经办机构及时向社区服务机构提供政策、技术、管理和服务支持，加强业务指导 建立科学合理、定性与定量相结合的考核指标，定期对社区医保管理服务情况进行综合考核 加强社区医保管理服务人员能力建设，开展业务学习培训，提高街道社区工作人员的理论素质和业务水平（六）加强指导，提升社区医保管理服务水平 经三、开展医保社会化管理服务体系建设的体会需要清晰定位社区医保经办服务工作需要为社区服务机构争取和创造工作条件注重挖掘社区经办服务先进典型三、开展医保社会化管理服务体系建设的体会需要清晰定位社区医保（一）需要清晰定位社区医保经办服务工作是经办医保服务而不是包办医疗服务；是购买利用社区卫生服务而不是生产医疗服务；是监管规范社区医疗卫生服务行为而不是主管社区医疗卫生工作。（一）需要清晰定位社区医保经办服务工作是经办医保服务而不是包（二）需要为社区服务机构争取和创造工作条件经办人员工作经费服务场所办公设备业务指导（二）需要为社区服务机构争取和创造工作条件经办人员（三）注重挖掘社区经办服务先进典型深入总结树立典型考核表彰（三）注重挖掘社区经办服务先进典型深入总结四、完善医保社会化管理服务