齐鲁医学JNC7新的高血压指南

1、JNC 7新的高血压指南介绍2021/9/291JNC 7简明实用的指南发表于JAMA May 21, 2003, 作为政府的官方出版物全面报告详细的辨析和理论 (不久后将发表) 。2021/9/292目的为什么制订 JNC 7? 1997年JNC 6发表后陆续完成了一些新的研究临床医生需要新的、简明的指南需要简化血压分类2021/9/293 50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120

2、129 mm Hg或舒张压 8089 mm Hg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD新的内容和关键信息2021/9/294新的内容和关键信息（续）噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征（ACEI, ARBs, BB, CCBs)多数病人需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂2021/9/295新的内容和关键信息（续）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最

3、有效的治疗，才能够控制好血压患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效主治医生的决定最重要2021/9/296新的血压分类血压分类收缩压mmHg舒张压 mmHg正常120和160或1002021/9/297心血管疾病危险高血压影响了约5000万美国人血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素血压在115/75to 185/115 mm Hg的个体，SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg，其CVD的危险性增加一倍高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育从而降低血压水平并预防高血压的必要性2021/

4、9/298降血压的益处持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mm Hg，每11名患者中可防止1名患者死亡平均降低卒中发生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%2021/9/299血压测量方法方法简要描述门诊测量两次； 间隔5分钟；坐在有靠背的椅子上；与对侧血压作比较动态血压监测白大衣高血压的指征；如果不存在睡眠时血压下降10%20%的现象，则其发生心血管事件的危险会增加。自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压2021/9/2910门诊血压测量通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用有效的仪器患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不是在检

5、查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平须用适当大小的袖带以保证测量的准确性至少测量2次医生应将测得的血压值和血压控制应达到的目标口头和书面告知患者2021/9/2911动态血压监测动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评价白大衣高血压的可靠证据动态血压测值常低于诊所血压测值通常高血压患者清醒时血压135/85 mm Hg，睡眠时120/75 mm Hg大多数人在夜间血压下降10%20%，如果不存在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危险会增加。2021/9/2912自测血压对下列几项有帮助:监测降压治疗的效果提高治疗依从性 评价白大衣高血压在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高

6、血压家中血压计应定期校准2021/9/2913患者评价对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标: 评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗明确高血压的原因评价是否存在靶器官损害和CVD2021/9/2914心血管疾病危险因素主要危险因素：高血压吸烟肥胖 (体重指数30 kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR 50岁的患者尤其重要2021/9/2919生活方式改变改变收缩压大致降低（范围）减轻体重5-20mmHg/减10 kg 体重采用DASH饮食计划8-14 mmHg限制钠的摄入2-8 mmHg体力活动4-9 mmHg限制每日酒精摄入量2-4

7、mmHg2021/9/2920高血压治疗流程JAMA. 2003; 289: 2560-2572生活方式转变未达目标血压（目标血压140/90，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg）初始药物治疗无强适应症有强适应症高血压1期多数用噻嗪类利尿剂，可考虑ACEI, ARB,BB,CCB或联合用药未达到目标血压调整剂量或增加药物直至血压达标请专家会诊高血压2期多需使用2种药物，通常考虑应用利尿剂和ACEI或ARB或,BB或CCB根据强适应症选择药物必要时可以使用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB， BB ，CCB）2021/9/2921JNC7:18岁以上成人的血压分类及处理JAMA. 2003;

8、 289: 2560-2572分期SBP(mmHg)DBP (mmHg)改变生活方式初始药物治疗正常120和80鼓励当前生活方式无强适应症有强适应症高血压前状态120-139和80-89改变无需抗高血压药针对强适应症I 期140-159和90-99改变利尿剂；可以ACEI, ARB, -blocker,CCB,或combination针对强适应症；根据需要选择抗高血压药(ACEI, ARB,-blocker, CCB)II 期160和100改变大多需两药联合(diuretics+ACEI;ARB+ - blocker/ CCB)针对强适应症；根据需要选择抗高血压药(ACEI, ARB,-blo

9、cker,CCB)2021/9/2922随访和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次有伴随疾病如心衰，或合并其它疾病如糖尿病，或实验室检查的需要均会影响随诊的频率2021/9/2923不同药物的强适应症（1）强适应症初始治疗选择临床试验和依据心力衰竭噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂ACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT,RALES,CHARM心肌梗死

10、后受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂ACC/AHA 心梗后指南, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，ACEI， CCB ALLHAT, HOPE,ANBP2, LIFE, CONVINCE，EUROPA,INVEST2021/9/2924不同药物的强适应症不同药物的强适应症（2）强适应症初始治疗选择临床试验和依据糖尿病噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南, UKPDS, ALLHAT慢性肾脏疾病ACEI, ARBNKF 指南, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN,

11、 AASK预防脑卒中复发噻嗪类利剂,ACEIPROGRESS2021/9/2925特殊问题强适应症其他特殊情况 少数民族 肥胖和代谢综合征 左室肥厚 周围动脉疾病 老年高血压 体位性低血压 痴呆 女性高血压 儿童和青少年高血压 高血压急症和亚急症2021/9/2926少数民族总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗率相似社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍高血压在黑人中更普遍，更严重，产生的危害更大黑人对受体阻滞剂、ACEI和ARBs单药治疗的反应比利尿剂和CCBs差使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除对药物反应的差异2021/9/2927左室肥厚左室肥厚是CVD的独立危险因

12、素积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米诺地尔）以外的各类降压药物。2021/9/2928周围动脉疾病(PAD)周围动脉疾病是缺血性心脏病的等危症多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物患者应同时严格控制其它危险因素应使用阿司匹林2021/9/2929老年人高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗应根据高血压总的治疗原则来处理有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值2021/9/2930直立位SBP下降

13、超过10 mm Hg，伴有头晕或晕厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张剂、抗精神病药物时这些患者应监测直立位血压注意避免血容量不足和快速点滴降压药物体位性低血压2021/9/2931痴呆痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展2021/9/2932女性高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反，雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女，甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。2021/9/2933儿童

14、和青少年的高血压在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超过该人群第95个百分点，即可诊断高血压首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗药物选择与成人相似，通常须减量服用 无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由2021/9/2934高血压急症和亚急症高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗2021/9/2935选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的

15、有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。2021/9/2936选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症2021/9/2937提高患者对治疗方案依从性的策略情感交流可使医生赢得信任，有助于提高患者对治疗的依从性和主动性医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和个体患者的态度.2021/9/2938顽固性高血压的诱因不正确的血压测