循证护理20121105课件

1、田金徽兰州大学循证医学中心2011.11.5循证护理主 要 内 容2循证护理概论1循证医学概论3循证护理实践示例4循证护理证据检索世界卫生支出状况按年龄和收入显示的死亡成人死亡期望寿命一、循证医学概论定义临床专业知识临床环境和条件患者期望和选择最佳研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据科学和真实；系统和量化；动态和更新共享和实用；分类和分级；肯定、否定和不确定临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。一、循证医学概论特点信息与网络的迅猛发展疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合

2、理的决策与管理临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学产生成为可能一、循证医学概论产生疾病谱改变： 单因素疾病多因素疾病 传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾 病、糖尿病等证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择太多选择 难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择 医师如何依法规范行医, 循证保护自己疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断标准和实践模式医疗模式转变： 以疾病为中心以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加科学合理的决

3、策与管理世界上第一个临床随机对照试验是1948年在英国医学研究会领导下开展的链霉素对肺结核治疗效果的研究。1955年，Truelove进行的一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂。1969年，Ruffin对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引起的出血进行了双盲RCT研究，证明其无效。Meta分析引入临床研究1904年，Pearson将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并1907年，Goldberger发现有关伤寒菌尿症研究所发表的资料存在很大的变异性，于是他根据特定的标准选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，符合Meta-分析的基本要求1976年，美国心理学家Gl

4、ass首次提出Meta-分析一词及其统计学分析方法1982年Chalmers提出了累积Meta-分析的概念，即将每一项新的随机对照试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验的Meta-分析结果中。1991年，Flesis提出了Meta-分析较严谨准确的定义，即是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件。 大样本的随机对照试验及Meta分析的结果，让临床医生大吃一惊!心肌梗死后心律失常是否应常规应用类抗心律失常药？过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低心肌梗死病人室

5、性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了的“心律失常抑制试验”，从2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不主张用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。胺碘酮对恶性心律失常的预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30

6、，并使总病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。日本4年间批准的139种药物中，大多数毒性反应数据均通过动物实验获得，但69种上市药品中43%的人体毒性未能从动物实验中反映出来；药物对人体和实验动物相同靶器官毒性作用的一致性仅70%左右；非啮齿类动物（如狗）和啮齿类动物（如小鼠）对药物的毒性反应，仅有63%和43%会在人体上出现。将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效安全性的矛盾关溶栓治疗和预防性使用利多卡因降低心肌梗死病人死亡率的累计Meta分析全世界近3000中治疗措施中，肯定有效的不到九分之一。卫生保健与临床诊治应建立在当前最佳证据的

7、基础上，然而当前的卫生服务却多数基于个人经验和同行建议。全球权威循证教科书临床证据发现，临床治疗中肯定有效的只有11%。相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学研究和发展INCLEN：设计和完成高质量临床试验 确保证据的科学性和真实性 临床问题和卫生保健问题 CC：生产、保存、传播高质量SR， 确保证据的临床有效性和安全性HTA：生产、保存、传播高质量HTA报告 关注临床有效性、安全性和卫生经济性政府：循证决策和管理CEBMC：培训人才、传播 证据、推动实践 医护人员循证治病效果评价成为新的证据，指导新的实践不好好1994年， BMJ 主编Morrison和Smith曾预言：“尽管现在循

8、证医学还鲜为人知，但到千禧年时它将无人不晓” 。循证医学文献增长循证医学学科渗透-学科内渗透宏观决策领域循证社会 1996 Smith（英国皇家统计学会 主席）循证政府 2000 Davies（美国研究所 博士）信息图书领域循证编辑 1997 Smith (BMJ主编)/1997 Rennie（JAMA主编)循证出版 2006 Tite & Schroter （BMJ 项目主管） 循证图书馆事业 1997 Anderson （美国医学图书馆学会 会长） 1997 Eldredge （美国新墨西哥大学 教授）人文教育领域循证道路安全 2001 Cochrane 创伤组 (Lancet)循证基督教

9、信仰 2005 Burge（英国物理学教授）循证医学学科渗透-学科外渗透传统医学循证医学证据来源动物实验、实验室研究、零散临床研究、过期的教科书临床研究收集证据不系统不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标实验室指标的改变，仪器或影像学结果(中间指标)病人最终结局(终点指标)治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验可得到的最佳研究证据医生个人的临床技能和经验医疗模式疾病/医生为中心病人为中心一、循证医学概论循证医学与传统医学的区别 英国YorK大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院Ingersoll博士将其定义为“循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，

10、谨慎地，明确地，明智地应用最佳科学证据，使之与熟练的临床知识和经验相结合，参照别人意愿，以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决策的过程”。二、循证护理概论定义 循证护理(evidence-based nursing，EBN)在20世纪90年代受循证医学影响而产生，目的是借鉴循证医学的方法和思想，采用当前最佳证据，为患者和健康人群提供优质护理。目前已成为循证医学的一个重要分支，在医学界以evidence-based冠名的期刊中护理学科期刊数量排名第三。而“evidence-based nursing也在2009年被MEDLINE定为主题词，可在MeSH词表中检索。 二、循证护理概论产生 循证护

11、理的内涵包含3个部分：证据：循证护理实践应尽可能地获取当前最新、最佳的科学证据；护士：循证护理实践需要结合护理人员的临床经验，充分利用护理人员对相关护理问题的临床敏感性和熟练的临床技能，为患者提供优质的护理服务；病人：循证护理需要肯定患者的价值观和价值取向，患者的意愿应得到充分的尊重。三者缺一不可，共同构成实施循证护理的基石。二、循证护理概论内涵循证护理循证医学内容范畴仅在护理领域包含医疗卫生各领域研究焦点关注患者和服务对象更关注疾病的治疗，医生更关注预防和治疗疾病的能力研究方法更多样化，既有定量研究，也有定性研究更多定量研究研究主题关心人们对疾病、健康问题和生命过程的反应关心疾病的预防和治疗

12、二、循证护理概论循证护理与循证医学的区别现代社会的信息爆炸和知识更新500医疗卫生成本的不断增长与卫生资源供需失衡的矛盾医疗信息普及化及日益发展成熟的社会监督机制带来的压力护理学科的发展需要循证护理二、循证护理概论为什么要循证护理传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验和直觉既往的护理规范当前最佳的研究证据生产证据缺乏开展研究、主动“生产证据”的意识、方法和条件倡导护理人员开展研究、解决目前证据资源不能解 和条件决的问题，提供方法和条件评价证据不重视重视证据的质量评价，并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更关注服务对象的最终结局(终点指标)二、循证护理概论循证护理与

13、传统护理的区别四川大学华西医院成立了循证医学Cochrane中心1997年香港中文大学建立了亚洲第1个循证护理中心1997年复旦大学护理学院建立了大陆第1个循证护理中心2004年标志我国循证护理已步入一个新阶段二、循证护理概论我国循证护理发展现状检索有关文献第二步分析与评价文献第三步确定护理工作中的问题第一步应用最佳证据第四步指导实践 后效评价第五步第一阶段：寻找并确立证据阶段第二阶段：施证阶段遵循证据的要求进行护理二、循证护理概论循证护理实践方法高素质的护理人员、高质量的证据和病人的参与领导管理层的支持可及的循证设施和资源二、循证护理概论循证护理实践条件推广循证护理的理念提高护理人员素质改善

14、循证信息资源提高患者参与决策的意识二、循证护理概论循证护理实践的准备 应用循证护理对ICU术后患者实施音乐干预的效果观察实例1三、循证护理实践示例(ICU)护理人员观察到： 患者进入ICU病房23天后易出现焦虑、抑郁、谵妄、幻觉等，而且随住入时间的延长而加重，一旦转入普通病房表现消失ICU综合症。因为：ICU环境嘈杂； 处于隔离状态； 感觉遮断； 术后切口痛等， 导致病人焦虑和忧郁情绪第一步提出问题1. 在ICU特殊环境下；如何应用“音乐干预”？2. “音乐干预”对患者是否有效？第二步检索分析文献以“音乐干预”为主题词，检索文献125篇第三步分析评价文件科研设计的严密性；结论的有效性、实用性；

15、研究是否受某些因素的限制等得到最佳实证有：音乐干预的方式：耳机听音乐（因为ICU机声及工作人员讲话杂，室内播放音乐失去艺术效果）音乐的种类：选择放松、舒缓的音乐，以病人喜好为主。音乐的功效：镇痛、接触紧张和孤独、屏蔽噪音。音乐应用的最佳时间：术后苏醒后听10分钟，TID或QID音乐节奏及强度：节奏同心率，强度一般以70DB为宜第四步应用证据根据最佳实证和科室特点，制定并实施“音乐干预”的步骤)干预方法干预前说明:术前1日向病人介绍其目的、意义、方法（知情同意）提供病人喜爱的曲子（病人知情同意）术后麻醉苏醒后播放音乐（每6小时一次）干预前后将比较以下指标：“状态特质焦虑量表STAI”评分 “忧郁

16、自评量表SDS”评分“视觉模拟焦虑VAS”评分评价指标第五步评价应用结果观察组对照组19例病人中，11例主诉心情愉悦，放松，3例主诉听音乐后如同与老友相逢，安全感提高，孤独感减轻，疼痛感减轻。但也有3例病人表示不愿听音乐。20例病人中，5例烦躁哭闹，3例谵妄、幻觉，1例要求马上转出ICU。观察组与对照组：1.其年龄、性别、病情及手术 方式等差异无显著性2.均选择入住ICU5天的病人“音乐干预”可改善ICU患者的焦虑抑郁状态;实际工作中由于患者的年龄、个性、教育背景、兴趣爱好及音乐素养存在差异，干预的效果会有差异;如果“音乐干预”心理护理生活护理健康教育（相互配合），效果会更好。所以循证护理是护

17、理人员临床实践中应用最新、最佳的证据对患者实施的护理。研究提示 留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）实例2留置导尿管病人，一般临床更换导尿管的时间为2周，而有些医院是每周更换1次。但更换尿管不仅给病人带来痛苦，同时还增加了发生尿路感染的机会。更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 系统检索文献发现：一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。 有资料提示：导尿管发生堵塞的时间存在个体差异，其中尿液

18、的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。故：可分为两种高危堵塞类（pH6.8）非堵塞类 （pH6.7）结果： 高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周， 非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 经系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：护理人员首先应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分为高危堵塞类病人（更换导尿管的时间为2周）和非堵塞类病人（更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长）。 该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控

19、制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。 压疮病人的循证护理实例3研究方法对照组：使用传统、常规的预防压疮的护理措施卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2小时翻身1次，营养支持纠正负氨平衡。试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。循证问题：是否常规对受压位进行定时按摩?应采取什么卧位?多长时间翻身一次?选择哪种压力装置以减轻压力?针对老年患者,需要机械通时,应该采取预防措施 中的哪一项,还是需要哪几项联合？循证据支持积极评估病人情况

20、是预防疮关键的一步;吴群等发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关;Tman提出与侧卧位相比,将患者侧倾30,并用枕头支的这种体位,使患者始终避开了自身骨突起部位,较好地散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2 h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30;体温每升高1，代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织缺血时,温度升高将增加褥疮的易发性;而国外护理不主张对受压部位进行按摩。文献分析与评价:按照特定病种的特定方法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价的措施在本病区是否可行?对病人的利弊?病人及家属是否接受?病人因疾病能否按时变动体位等。制定

21、护理方案:将所获得的理论证据与临床护理经验和知识、病人的需求相结合,制定出适合病人个体需要的完整护理方案,根据系统文献回顾和证据查寻,推荐的护理方是: 在临床护理过程中根据病人的病情危重程度对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析; 注意改善全身营养状况,合理补充营养成分; 皮肤压红禁按摩,应避免继续受压; 脑出血病人应卧床休息,23 h轻轻翻身左或右斜30,注意保持躯体稳定及垫空骨突部位,并尽量采用水平体位,以避免剪切力及摩擦力; 严格卧床病人抬高床头不超过30,臀部放置水垫,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀时更换水垫,并用吹风机吹23min,或根据病人经济承受能

22、力使用充气式气垫床等。结果观察试验组卧床病人,均无压疮发生。 通过对压疮预防的循证护理,证据转化为临床资料,将其运用到护理操作程序中,作为压疮预防的常规方法。并通过过程评价反馈,改进方法,形成动态循环。试验组和对照组在患者或家属互动合作率、患者或家属满意度方面的差异有统计学意义。培养循证意识和能力 培养循证护理师资；改革护理教学方法；改进护理教材改进循证条件循证护理挑战与展望 目前全球范围内循证护理机构正逐渐增加，老年护理、急诊护理、压疮护理、人工气道管理等领域循证实践指南正不断完善，对护理各领域的循证研究探讨也逐年增长，循证护理呈现好的发展势头。护士工作范围的扩大、专科护士和专科护理的发展、

23、护理教育体系的不断完善等都为循证护理实践的发展提供了新的机遇和助力。未来信息网络技术的不断发展则会使循证资源的传播更加便捷，不同地区、不同学科的卫生保健人员(包括护理人员)通过网络可能组成小组，共同致力于相似循证课题的开发、研究、传播和利用，护理人员参与循证实践的空间将越来越大，循证护理资源也将变得越来越丰富。当所有护理人员都能掌握循证护理、开展循证实践时，护理学科的发展也将进入一个崭新的时期。布尔逻辑检索 三、循证护理证据检索1.AND 同时含有这些检索词的文献。2.OR 至少含有其中1个检索词的文献。 ANDOR 1.基础知识 2.1如何形成结构化的确切检索提问 在临床实际工作中，护理人员

24、往往会遇到诸如“为什么要这做”或者“最好的方式是什么”之类的问题。比如，在对晚癌症患者的保守治疗中，有些单位要求使用疼痛病志来记录病人疼痛的状况。有的护士对这种做法产生了疑问，她认为以病志录的方式监测病人的疼痛实际上是提高了病人对疼痛的直觉。由此她产生疑问：这种做法是否对癌症患者保守治疗真的有好处？我们是否把时间花费在以前证明无用甚至是有害的事情上了？另外，还有很多护士在护理癌症保守治疗病人时经常遇到病人的各种咨询，比如，服用吗啡是否会影响我开车？2.证据检索步骤 如何把这些现实生活中的种种问题转换为一种精确的检索提问？这是许多医务人员都比较缺乏的技能。许多人在开始检索的时候对于自己到底需要什

25、么很茫然，这个时候，检索者应当把自己的问题分解开来，形成3个要素。情景：情景是要表述的病人或问题。情景可以是具有特定病情或健康问题的单个或一类病人，也可以是具有同样人口特征的个体。可以说，情景涉及到医疗保健服务的很多方面，并且与组织服务的管理方面有关。在第1个例子中，情景是保守治疗的癌症患者，在第2个例子中，情景是癌症患者的保守治疗。干预：干预是指医疗保健措施。在第1个例子中，干预是疼痛病志的使用，在第2个例子中，干预则是吗啡的使用。预可以是多种多样的，而区分和整理好各种干预是建立一个高效的检索策略的关键。结果：是指一种疗法是否比其他的疗法更有效。在第1个例子中，结果是改善疼痛的控制，在第2个

26、例子中，结果是驾驶汽车的安全性。确定检索词要考虑满足两个要求：一是课题检索要求；二是数据库输入词的要求。选词原则：选择规范词：选择检索词时，一般应优先选择主题词作基本检索词，但为了检索的专指性也选用自由词配合检索；注意选用国外惯用的技术术语：查阅外文文献时，一些技术概念的英文词若在词表查不到，可先阅读国外的有关文献，再选择正确的检索词；一般不选用动词和形容词；不使用禁用词；尽量少用或不用不能表达课题实质的高频词；为保证查全率，同义词尽量选全：需考虑同一概念的几种表达方式；同一名词的单、复数、动词、动名词、过去分词形式等，词根相同时，可用截词符解决；要考虑上位概念词与下位概念词；化学药品用其名称

27、也要用其他表达形式；植物和动物药名，其英文和拉丁名均要选用。2.2确定检索词检索策略是指在分析检索信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻辑关系与检索步骤，以制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善。制定针对疾病和干预措施的检索策略的一般步骤是：针对某疾病的标准检索词和同义词，别名，商品名；还要考虑到不同化合物或不同语言可能有不同的后辍或前辍。将所有检索词编号，以“OR”连接，意为只要其中任一个检索词相符就命中；针对干预措施可能涉及到的检索词也用“OR”连接；将涉及疾病和干预措施的两组检索词用“AND”连接。2.3制定检索策略 对检索结果进行评价主要是看检索的

28、结果是否在预期的范围之内。如果是为使用证据而进行检索，则从证据的级别、推荐强度和临床适用性来判断检索结果的质量。如果是为制作证据而进行检索，对检索结果的评价步骤有：浏览检出记录的标题和摘要，评价该记录是否符合事先制定好的纳入和排除标准。对潜在的有可能符合纳入标准的记录以及不能确定是否需要纳入或排除的记录，应阅读全文，以进一步的判断或评估。2.4评估检索结果n设n为检索系统中文献总量，m为检索输出的文献量，a为n中与检索课题有关的文献量，b为m中与检索课题有关的文献量(检准文献量)，则n、m、a、b之间的关系如图所示。漏检误检amb随机对照试验患病人群治疗组对照组随机分组随访及分析治疗结果附：研

29、究设计交叉设计患病人群治疗用药对照用药随机分组随访及比较两种用药结果洗脱期交换用药队列研究具有危险因素者无危险因素者发病者探讨危险因素的作用长期随访病例对照研究具危险因素者患有某病者未患该病者回顾及分析病史探讨危险因素的作用横断面研究某一时间点检查某些项目具一项或多项危险因素、罹病或检查异常者特定族群分析特定族群中各种异常与族群特色之相关检索课题：心理干预对胃癌患者的影响检 索 词：心理干预、胃癌3.循证护理检索示例 检索题目：心理干预对胃癌患者的影响 检 索 词：心理干预、胃癌 同 义 词：心理疗法、心理干预、心理治疗 胃癌、胃肿瘤 检 索 式： (心理疗法 OR 心理干预 OR 心理治疗) AND（胃癌 OR 胃肿瘤） 中文科技期刊数据库是在维普公司 1989年创办的中文科技期刊篇名数据库的基础上建立的，其全文版与题录文摘版完全对应。该库收录 1989年以来自然科学、工程技术、农业科学、医药卫生、经济管理、教育科学及图书情报等