乙肝指南演示文稿

1、乙肝指南演示文稿第一页，共四十页。2010年修改版要点流行病学部分增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果预防部分乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-23第二页，共四十页。人群HBsAg流行率下降第三页，共四十页。HBV传播方式HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播14。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破

2、损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23第四页，共四十页。母婴传播：主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 ()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18 。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 ()。 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 ()。中华医学会肝病学

3、分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23HBV传播方式第五页，共四十页。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实19。中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23HBV传播方式第六页，共四十页。乙肝预防措施包括 乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对

4、患者和携带者的管理中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23第七页，共四十页。生产单位疫苗名称(种类)剂型国内大连汉信重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支华药金坦重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京华尔盾重组乙肝苗（CHO）10g/支20g/支进口益可欣重组乙肝苗（汉逊酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛兰素史

5、克重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗第八页，共四十页。新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币新生儿HBV疫苗接种完全免费乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动第九页，共四十页。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒

6、病杂志, 2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接种对象第十页，共四十页。“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38 (II-3)”新生儿乙型肝炎疫苗免疫“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23第十一页，共四十页。“对新生儿

7、时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。”中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23新生儿乙型肝炎疫苗免疫第十二页，共四十页。研究者接种人数年龄(岁)保护率(%)GMT(mIU/mL)20g*10g20g*10gCrovari8319.996.093.31 0981 013Dahl-Hanse1392162100.0100.02 943729Renzulli241205098.393.115 0181 11

8、0Treadwell392397091.085.0840340Poovorawan320182297.997.14 7742 705Chiaramonte507164099.699.222 6013 56920g与10g乙型肝炎疫苗接种成人后免疫效果比较*Engerix-B HBV疫苗第十三页，共四十页。不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较60g30g10g第1针83.26（358/430）70.82（301/425）70.23（151/215）第2针89.53（385/430）81.65（347/425）74.88（161/215）第3针92.79（399/430）87.06（370/425

9、）78.60（169/215）国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书第十四页，共四十页。接种乙型肝炎疫苗后抗-HBs持续阳性人群的比例 (随访18年)*为接种18年后抗-HBs GMT值1 000为高应答，占76.5%100-999为中应答，占35.4%10-99为低应答，占23.5%European consensus group on hepatitis B immunity. Lancet, 2000,12;355:561-565Floreani A, et al. Vaccine, 2004, 22:607-610 抗-HBs持续阳性的人群比例(%)

10、204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*76.5%35.4%23.5%第十五页，共四十页。 HBsAg阳性母亲能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41 (III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增

11、加婴儿感染HBV的危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23第十六页，共四十页。HBV DNA, (IU/mL) 2 x 105 大多 107-82x 105 - 2 x 109 60% ALT 5 x ULN 的患者随访18个月获得自发HBeAg清除随访 (月)x 1 x ULN1-1.5 x ULN1.5-2.5 x ULN2.5-5.0 x ULN5.0-10.0 x ULN10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULNxx自发HBeAg清除 (%)03691215181009080706050403

12、020100-10 xxxLiaw YF, et al. J Gastroenterol Hepatol, 1997;12: S346-S353第二十页，共四十页。肝硬化例数 %/年Liaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472-89Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清转换3 269 8.6

13、21 0.9状态例数随访(年)免疫清除期-非活动（低复制）期HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率第二十一页，共四十页。慢性乙型肝炎肝硬化代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化CTPA生化学或肝细胞合成功能障碍血液学检查脾功能亢进影像学门静脉高压症组织学肝硬化失代偿性肝硬化CTPB、C生化学肝细胞合成功能障碍或血液学检查脾功能亢进影像学门静脉高压症组织学肝硬化并发症食管胃底静脉曲张出血肝性脑病、腹水等严重并发症代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期第二十二页，共四十页。40岁以后发生的HBeAg血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率Chu CM, et al. J Viral

14、 Hepat 2007; 14: 147-152.对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究第二十三页，共四十页。Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614 慢性HBV感染中严重的炎症活动促进了疾病的发展3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月肝硬化相关并发症: 腹水，自发性细菌性腹膜炎, 食道静脉曲张 出血, HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x UL

15、NALT 0.5 x ULN第二十四页，共四十页。低复制期部分感染者HBsAg阴转随访初始年龄 (岁)例数随访人年HBAg 阴转人数HBsAg 阴转率 (年) 30 5105936460.77%30 -3989098691061.07%40 493943880641.65%501711582291.83%总计1965212672451.15%Chu CM, Liaw YF. Hepatology, 2007;45:1187-1192.第二十五页，共四十页。未治疗的HBV感染者25-年存活率Fattovich G, et al. Gut 2008;57:84-900806040200510152

16、025低复制再活动的HBeAg阴性慢性乙型肝炎持续HBeAg阳性慢性乙型肝炎时间 (年)存活率 (%)100 低复制期HBV感染者预后良好第二十六页，共四十页。Fattovich et al. Am J Gastroenterol 1998;EASL. J Hepatol 2009; Liaw et al. Hepatol Int 2008; Lok & McMahon. Hepatology 20090 2 4 6 8 10 12 14 Years 未发生HBsAg 阴转20406080HBsAg 阴转P 2 x ULN)4% 逆转为HBeAg 阳性Hsu YS, et al. Hepato

17、logy. 2002;35:1522-1527.自发性HBeAg清除(N = 283)第二十九页，共四十页。HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 40 岁男性家族史临床肝硬化HCV 共感染病毒因素HBV DNA 高载量HBeAg 阳性基因型 C其他嗜酒肥胖, 糖尿病McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.第三十一页，共四十页。HBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素 N=3,774; p value for log-rank test, 0.001Chen CJ et

18、 al JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-6861.0106cps/ml1.0-9.9105cps/ml1.0-9.9104cps/ml300-9.9103cps/ml300cps/ml第三十二页，共四十页。HBV DNA 载量 促进 HCC 的发生血清HBV DNA(copies/mL)感染者数随访人年发生HCC数发生率(/100,000)调整HR* (95% CI)300 (LOQ)87310,154111081.03009.9x103116113,518151111.1 (0.52.3)1.09.9x

19、1046437404222972.3 (1.14.9)1.09.9x1053493845379626.6 (3.3-13.1)1.0 x10662768587911526.1 (2.9-12.7)*根据性别， 年龄，饮酒和吸烟的嗜好P =0.02P 0.001P 2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 2 x 1032 x 103- 2 x 107HBeAg阳性阳性阴性阴性ALT正常增高或者波动正常增高或者波动慢性HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活动或低（非）复制期再活动期肝组织学无明显异常, 或轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤维化快速进展无炎症或仅有轻度炎症

20、中度或严重炎症、肝纤维化临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活动性HBsAg携带者HBeAg阴性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化发生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 阴转无无1-2%/年无Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7抗病毒治疗抗病毒治疗监测监测第三十六页，共四十页。Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA (IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DNA 1.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ