2022年医学专题-CRRT-vs-中毒-血液净化方式的选择-CRRT

1、CRRT vs 中毒血液净化(jnghu)模式选择病例(bngl)讨论第一页，共五十二页。病 史患者陈某，男，38岁，因口服敌敌畏250ml后14小时于2011年9月13日21:00由外院转入晨起家属发现其服用敌敌畏250ml(浓度不详)，有多汗，反复呕吐，在外院洗胃10万毫升(后期胃管引出血性液体)，病程中低氧行气管插管机械通气，静脉应用阿托品和解磷定，查胆碱酯酶325U/L。既往身体状况一般(ybn)，否认有抑郁症病史第二页，共五十二页。查体及辅助(fzh)检查转入我科时查体：神志清，双侧瞳孔直径(zhjng)5mm，光反迟钝，血压134/70mmHg，呼吸机辅助通气下SpO2 97%，两

2、肺呼吸音粗，未问及明显湿罗音，腹软，肠鸣音3次/分。辅助检查： 血气分析(外院）：pH 7.10 PaCO2 60mmHg，PaO2 65mmHg， PaO2/FiO2 130mmHg，Hb 8.5g/dl，K+3.8mmol/L，Lac 3.8mmol/L 胆碱酯酶(本院）：397 U/L(正常423013200U/L) 胸片：右下肺炎第三页，共五十二页。主要(zhyo)诊断有机磷农药敌敌畏中毒(重度）吸入性肺炎 急性呼吸衰竭上消化道出血(ch xi) 分布性休克第四页，共五十二页。问题(wnt)1急性(jxng)中毒的治疗原则？第五页，共五十二页。中毒(zhng d)治疗的基本原则1、脱离

3、中毒环境 2、减少(jinsho)毒物的进一步吸收 清洗皮肤、催吐、洗胃、灌肠、使用活性炭3、拮抗毒物的毒性作用第六页，共五十二页。常见药物(yow)/毒物的特异性解毒剂药物/毒物特异性解毒药砷、汞二巯基丙醇*铅依地酸二钠钙氰化物亚硝酸钠有机磷氯解磷定/氯磷定（加阿托品）亚硝酸盐中毒(高铁血红蛋白血症）亚甲蓝有机氟乙酰胺阿片类药物纳洛酮肝素鱼精蛋白阿托品新斯的明安定氟马西尼* 为了61个阶级(jij)弟兄第七页，共五十二页。中毒治疗的基本(jbn)原则4、促进毒物的排泄(pixi) 水化，利尿5、加强对重要脏器的保护及对症支持 气道保护、循环支持 、纠正水电酸碱紊乱第八页，共五十二页。入院(r

4、 yun)后初步处理清洗皮肤、毛发，灌肠通便继续应用阿托品和氯磷定，维持阿托品化呼吸机辅助通气，经验性抗感染(误吸）去甲(q ji)肾上腺素冰盐水胃管冲洗，抑酸补液，血流动力学监测病情(bngqng)无改善第九页，共五十二页。问题(wnt)2针对(zhndu)中毒，如何进一步处理？促进毒物的排泄加强对重要脏器的保护(boh)及对症支持血液净化第十页，共五十二页。问题(wnt)3急性中毒(zhng d)血液净化的目的和指征？第十一页，共五十二页。急性中毒血液净化治疗(zhlio)需达到的目的毒物动力学上有效，能显著(xinzh)增加毒物的排出临床上有效，能缩短中毒患者的病程和或减轻病情严重程度相

5、比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险 中华(Zhnghu)急诊医学杂志, 2002, 11:281-282第十二页，共五十二页。急性中毒血液净化治疗(zhlio)的适应证毒物血药浓度达到或超过致死量;两种以上药物中毒;未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒并出现严重临床症状;虽经支持疗法但病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温;机体(jt)对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全;血液净化清除率高于自身清除;毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应。Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中国实用(shyng)儿科杂志, 200

6、5, 20(4):198-200第十三页，共五十二页。问题(wnt)4哪些因素会影响(yngxing)血液净化模式的选择？第十四页，共五十二页。急性中毒(zhng d)时影响血液净化模式选择的因素 与毒物相关 种类和量 毒物代谢途径 溶解性 分子量 分布容积 蛋白结合率 电荷 半衰期 与患者自身相关 肝肾功能(gngnng)(毒物的代谢和排泄) 呼吸循环状况 第十五页，共五十二页。溶解性水溶性 甲醇、乙醇、乙二醇、丙醇、锂盐、二甲双胍、百草(bi co)枯、乙酰水杨酸等脂溶性 对乙酰氨基酚、氨茶碱、地西泮、氯氮平、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒、地高辛等第十六页，共五十二页。常见(ch

7、n jin)药物的分子量化学物质分子式分子量(D)甲醇CH4O32乙二醇C2H6O262异丙醇C3H7OH60碳酸锂Li2CO374二甲双胍C4H11N5165.6茶碱C7H8N4O2180丙戊酸C8H16O2144.2卡马西平C15H12N2O236血肌酐 113 D，肌红蛋白 17 kD ，TNF- 17 kD第十七页，共五十二页。不同(b tn)膜材清除的毒物分子量不同(b tn)模式可清除溶质分子量血液透析5 000D血液滤过 40 00050 000 D血液灌流11340 000D血浆置换大分子第十八页，共五十二页。蛋白(dnbi)结合率与分布容积蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合

8、程度 决定毒物存在(cnzi)的形态：游离的还是与蛋白结合 蛋白结合率很高的不易被透析清除 分布容积：代表毒物在机体内的分布情况 决定毒物主要在血液中还是分布到组织 0.7L/kg(5L)，存在组织分布，越高越不易透析清除第十九页，共五十二页。常见物质分布(fnb)容积和蛋白结合率化学物质分布容积(L/kg)蛋白结合率(%)对乙酰氨基酚0.91.123乙酰水杨酸0.10.25090阿米替林1595地高辛6.823苯巴比妥0.70.83051苯妥英钠0.5490茶碱0.330.7459氨甲酸盐0.830碳酸锂0.80甲醇乙二醇二甲双胍0.60.60.5000中国(zhn u)血液净化，2006,

9、 5(2):87-90第二十页，共五十二页。问题(wnt)5常见的血液(xuy)净化方式有哪些？第二十一页，共五十二页。应掌握各种血液(xuy)净化方式的特点知己知彼(zh j zh b)，百战不殆第二十二页，共五十二页。血液(xuy)透析(hemodialysis, HD)主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量(5 000D)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的物质，如甲醇(ji chn)、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症Chest, 2003; 123:577-592第二十三页，共五十二页。甲醇(ji ch

10、n)中毒甲醇的分子量为32D， 分布容积0.7L/kg ，不与血浆蛋白结合甲醇的血液透析清除率为95280 ml/min ，肾清除率只有13.1 ml/min 在血透中血浆半衰期为2.23.8小时，自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要820 小时血液透析能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸血液透析在以下情况(qngkung)时必须立即实施： 出现视力模糊或昏迷 有代谢性酸中毒 pH7.25， CO2CP 30 mmol/L 甲醇血浓度 0.5 g/ L 甲酸血浓度200 mg/L(20mg/dl)血液透析的绝对(judu)适应证第二十四页，共五十二页。血液(xuy)灌流(

11、hemoperfusion, HP) 运用吸附剂(活性炭或树脂)的吸附作用吸附分子量11340 000D的物质；对多种化合物有强大(qingd)的亲和力，受蛋白结合率影响小主要适用于中分子物质、小分子环状结构、与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷中毒 、地高辛等较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质第二十五页，共五十二页。血液(xuy)灌流注意事项无法治疗肾衰竭、电解质酸碱失衡 时效性(单个滤器34h) 灌流器的吸附清除毒素效果(xiogu)随时间延长会逐渐消失第二十六页，共五十二页。血液(xuy)滤过(Hemofilt

12、ration, HF)模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除 适用于休克或血压(xuy)不稳定的中毒患者第二十七页，共五十二页。血浆(xujing)置换(Plasma exchange, PE)通过血浆分离器将患者血浆分离并弃去，同时(tngsh)补充等量外源性血浆或人体白蛋白的方法适用于与血浆蛋白结合率高(大于80%)、采用HP和HD难以清除的大分子毒物。如抗体、免疫复合物、蛋白结合率高的药物或毒物、铬酸及重铬酸盐急性中毒等。可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症 Carba

13、mazepine poisoning: treatment with plasma exchange. Experimental Toxicology,2001, 20:175-177第二十八页，共五十二页。分子(fnz)吸附再循环系统 (Molecular adsorbent recycling system，MARS)MARS 是由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能清除脂溶性、水溶性及与白蛋白结合的大、中、小分子量的毒素，同时对水电解质和酸碱失衡(sh hn)有较好调节作用用于肝衰竭伴有明显水、电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者，如毒蘑菇中毒。中华肝脏(gn

14、zng)病杂志，2003, 11,(6): 507第二十九页，共五十二页。不同毒物特性血液(xuy)净化模式的选择 毒物特性 血液净化方式分布容积小、分子量小、水溶性、蛋白结合率低 血液透析或血液滤过分布容积小，中等分子量、水溶性、蛋白结合率低 血液滤过分布容积小，分子量较大、脂溶性、蛋白结合率较高 血液灌流分布容积小、分子量很大、蛋白结合率很高的毒物或引起明显血管内溶血、高铁血红蛋白血症 血浆置换分子量很大、蛋白结合率很高，分布容积大合并严重肝衰分子吸附再循环系统(人工肝）第三十页，共五十二页。问题(wnt)6该患者首选的血液净化方式(fngsh)是什么？第三十一页，共五十二页。入科后处理续

15、该患者入科后即行股静脉(jngmi)置管，血液净化您如何(rh)理解？模式(msh)：HP+CVVHDFHP前胆碱酯酶397 U/L，HP后1202U/L第三十二页，共五十二页。问题(wnt)7以下几种情况如何选择血液净化方式：急性酒精中毒(饮酒白酒2斤多，红酒1斤)后中-深度昏迷的口服左匹克隆(k ln)72片后中毒昏迷服用150片舒乐安定后昏迷第三十三页，共五十二页。问题(wnt)8如何提高血液净化(jnghu)清除效率？HP: 时间(shjin)、频率CVVHDF: 后稀释、前稀释、透析量超滤率 滤过分数第三十四页，共五十二页。问题(wnt)9如双胍类药物过量，乳酸(r sun)酸中毒

16、您选择以下哪种方式 A、CVVH 血流速 120ml/min，前稀释1500ml/h，后稀释500ml/h B、CVVHDF 血流速180ml/min，前稀释1500ml/h，后稀释1000ml/h，透析液2500ml/h第三十五页，共五十二页。问题(wnt)10大剂量透析液的应用(yngyng)需注意什么问题？失衡(sh hn)综合征第三十六页，共五十二页。问题(wnt)11血浆中毒物(dw)的浓度取决于哪些因素？第三十七页，共五十二页。血浆中毒物(dw)浓度变化的决定因素毒物的自身清除血液(xuy)净化清除毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动第三十八页，共五十二页。问题(w

17、nt)12血液(xuy)净化持续的时间？何时停？第三十九页，共五十二页。停止(tngzh)血液净化的参考依据临床症状(zhngzhung)改善（患者苏醒，呼吸循环稳定）根据药物的半衰期 t1/2=0.693分布容积/药物清除率 一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3 大剂量服用或器官功能不全时半衰期延长血药浓度监测：血中药物或毒物浓度降低或消失 南京市公安五处 司法(sf) 北京307医院 第四十页，共五十二页。处理(chl)与转归-续患者在发病72h内进行5次血液灌流除血液灌流之外行92h CRRT治疗 患者神志(shnzh)清，呼吸循环逐渐稳定9月21日转普通病房第四十一页，共五十二页。问

18、题(wnt)13是否推荐CRRT常规用于中毒(zhng d)患者？Nephron Clin Pract, 2010; 115(1): c1-6. 第四十二页，共五十二页。HD 和CVVHDF对甲醇(ji chn)浓度的影响Nephrol Dial Transplant, 2003, 18: 2665-2667第四十三页，共五十二页。问题(wnt)14与间断血液透析相比(xin b)，CRRT的利弊?Seminars in Dialysis, 2006 ,19(5): 402407第四十四页，共五十二页。相对间断(jindun)透析，CRRT的优势CRRT 常用于血流动力学不稳定、需要大剂量血管

19、活性药物维持血压的患者 CRRT适用于急性肾功能衰竭患者，可连续清除体内的代谢产物CRRT连续进行(jnxng)，24小时总的溶质清除率高，可避免毒物浓度反跳和病情反复第四十五页，共五十二页。相对间断(jindun)透析，CRRT的优势CRRT在ICU内容易实施CRRT应用的膜比普通的透析通透性高CRRT可清除炎性介质，特别是高流量血液(xuy)滤过CRRT可更好地维持患者液体平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足重症患者的营养要求第四十六页，共五十二页。相对(xingdu)间断透析，CRRT不足CRRT在单位(dnwi)时间内毒物的清除率低，如毒物起效快或致命性，CRRT缓慢的清除毒物不利于及时缓解病情CRRT时患者需要保持较长时间相对不动CRRT通常需要抗凝，可能增加出血的风险因需要高档设备、培训、人员成本，CRRT在基层医院可能无法实施第四十七页，共五十二页。对于选择性蛋白结合率高的药物中毒患者采用(ciyng)添加白蛋白的透析膜可提高清除率Nephrol Dial Transplant, 2009; 24: 231238 a bovine blood-base