CKD患者中高血压治疗课件

1、CKD患者中高血压治疗1CKD患者中高血压治疗1CKD患病率高中国CKD患病率10.8%，患病成人约1.2亿2CKD定义为eGFR60 ml/(min1.73m2)和（或）白蛋白尿CKD患病率高中国CKD患病率10.8%，患病成人约1.2亿CKDCVDHTNCKD患者中的恶性循环三角CKDCVDHTNCKD患者中的恶性循环三角中国CKD患者：高血压患病率高，达标率低Chin Med J, 2013, 126(12), p2276-2280CKD患者高血压患病率（%）一项流行病学横断面研究，纳入中国31个省、市、自治区的8927例未透析CKD患者。未透析CKD患者中，高血压患病率高达67.3%，

2、且患病率随病情分期加重而升高MON-SL-0077-150528-160528中国CKD患者：高血压患病率高，达标率低Chin Med J高血压是导致CKD的两大主要原因52. Jha V, et al. Lancet 2013; 382: 26072.高血压是导致CKD的两大主要原因52. Jha V, et 95 98 101 104 107 110 113 116 119 MAP(mmHg)0-2-4-6-8-10-12-14GFR(ml/min/year)R=0.69; P0.05未治疗的高血压 130/85 140/90 Parving HH et al. Br Med J, 198

3、9 Moschio G et al. N Engl J Med, 1996*Viberti GC et al. Jama, 1993 Bakris GL et al. Kidney Int, 1996Klaur S et al. N Engl J Med, 1993* Bakris GL. Hypertension, 1997Hebert L et al. Kidney Int, 1994 GISEN Group,Lancet, 1997*Labovitz H et al.Kidney Int,1994 *Non-DMN血压的控制与肾脏病的进展95 98 101 104 中国CKD患者合并心血

4、管疾病的比例高不同程度CKD患者伴心血管疾病的比例(%)左室肥厚心衰冠心病纳入我国5个省市、自治区7家三甲医院2002年至2003年收治的1239例CKD患者，调查心血管疾病的伴发情况侯凡凡, 等. 中华医学杂志. 2005, 85(7):458-463.CKD 2-3期CKD 4期CKD 5期中国CKD患者合并心血管疾病的比例高不同程度CKD患者左室肥1.Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.ACR及eGFR水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关1.Chronic Kidney D

5、isease Progn1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位随访9.7年Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2010 Sep 19. Epub ahead of print.2010年CVD死亡风险是ESRD风险的6倍1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.7CKDCVD HTNX控制血压是阻断恶性三角的重要一环CKDCVD HTNX控制血压是阻断恶性三角的重要一环降压目标值降压目标值血压与预后之间的J型曲线INVEST研究显示：DBP与心肌梗死之间存在着J形曲线的关系。将舒张压降到80 mmHg以下

6、与高一点的血压相比反而会增高心肌梗死的风险。TNT研究显示：SBP和 DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。将SBP降到110 mmHg，DBP降到60 mmHg会升高心血管事件发生的风险。 Banach M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Aug; 12(12):183544. 血压与预后之间的J型曲线INVEST研究显示：DBP与心肌梗ACCORD血压研究结果:强化降压未获得额外益处强化降压组（SBP120)与标准治疗组(140)相比，首要复合终点（非致命性心梗、非致命性卒中或心血管死亡）没有显著性差异13首要终点非致命性心梗非致命性卒中心

7、血管死亡8. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85. 4733 DIATBETICSACCORD血压研究结果:强化降压未获得额外益处强化降压组（BP Levels in Pts with CKDN Engl J Med 2010;363:918-29.Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease.BP Levels in Pts with CKDN EngN Engl J Med 2010;363:918-29.Cumulative I

8、ncidence of the Composite Primary OutcomeN Engl J Med 2010;363:918-29.C 若无蛋白尿，= 140/90mmHg 合并蛋白尿，= 130/80mmHg血透前= 140/90，血透后= 130/80 (KDOQI2006)CKD患者血压控制的目标KDIGO2012/JNC8/ESH2013 若无蛋白尿，= 140/90mmHgCKD患者血压控制的CKD中高血压的可能机制CKD高血压水钠潴留RAAS系统活性增加交感神经激活动脉硬化继发甲旁亢ESA氧化旁路及氧化应激降压药物被透析清除内皮功能受损CKD中高血压的可能机制CKD水钠潴留

9、RAAS系统活性增加交高血压的控制 生活习惯改变 降压药物高血压的控制 生活习惯改变 减轻精神压力，保持心理平衡2010版中国高血压防治指南，中华医学会 减轻精神压力，保持心理平衡 降压药物利尿药受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂醛固酮抑制剂 降压药物利尿药 选什么药-降压才是硬道理降压治疗主要获益来源于血压降低本身，其次才是药物种类收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg脑卒中风险减少38冠心病减少16总的主要心血管事件减少20 选什么药-降压才是硬道理降压治疗主要获益来源于血压降 选什么药-个体化用药二氢吡啶类CC

10、B：没有禁忌或不适用情况的降压药物 选什么药-个体化用药二氢吡啶类CCB：没有禁忌或CKD患者降压药物首选RASI动脉粥样硬化心肌缺血LVH冠脉栓塞心梗心衰微量白蛋白尿蛋白尿ESRD优选ACEI和ARB优选ACEI和ARB优选ACEI优选ACEI和ARB2010中国高血压防治指南2013ESH/ESC高血压防治指南JNC 8KDIGO 2012CKD患者降压药物首选RASI动脉粥样硬化心肌缺血LVH冠脉RASI用多大剂量？RASI用多大剂量？ RASI降压疗效呈剂量依赖性354项随机、双盲、安慰剂对照研究荟萃分析。40000例接受降压药物治疗(利尿剂、 受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙离子拮抗

11、剂)，16000例安慰剂对照，其中ACEI研究有96项。评估降血压作用及不良反应的发生率Law MR, et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136血压下降(治疗-对照)(mmHg)剂量(占标准剂量的比例)剂量(占标准剂量的比例) RASI降压疗效呈剂量依赖性354项随机、双盲、安慰剂ARB靶器官保护存在剂量依赖性ELITE II平均剂量41 mg OPTIMAAL平均剂量45 mg LIFE平均剂量82 mg RENAAL平均剂量86 mg 阳性结果中性结果系列研究提示：ARB类药物的保护作用与剂量相关HEAAL研究氯沙坦50mg vs 150mg阳性结果A

12、RB靶器官保护存在剂量依赖性阳性结果中性结果系列研究提示：与常规剂量比较倍增剂量氯沙坦更显著降低蛋白尿Fan Fan Hou et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.尿蛋白排泄量变化的中位数 12 24 36(月)第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组ROAD与常规剂量比较倍增剂量氯沙坦更显著降低蛋白尿Fan Fa倍增剂量ACEI/ARB降低主要终点事件风险与常规剂量比较，倍增剂量科素亚100mg组降低主要终点事件风险率为53%（95%CI：5.5 74.1），p=0.022;Fan F

13、an Hou et al.J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组ROAD 主要终点：血肌酐加倍、ERSD或死亡倍增剂量ACEI/ARB降低主要终点事件风险与常规剂量比较，药物不良反应的剂量依赖性标准剂量的倍数对比安慰剂不良反应发生率BBARBCCB噻嗪利尿剂M R Law et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136354项随机、双盲、安慰剂对照研究荟萃分析。40000例接受降压药物治疗(利尿剂、 受体阻滞剂、ACEI、ARB或

14、钙离子拮抗剂)，16000例安慰剂对照，其中ACEI研究有96项。评估降血压作用及不良反应的发生率药物不良反应的剂量依赖性标准剂量的倍数对比安慰剂不良反应发生JNC8推荐的ARB目标剂量JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.JNC8推荐的ARB目标剂量JAMA.doi:10.1001RASI在CKD全程使用？RASI在CKD全程使用？ SCr =3.0mg/dl （265umol/L) 或 CKD 3期或以下 规律透析且无高血钾 SCr =3.0mg/dl （265umol/L)ACEI对于SC

15、r 3-5mg/dl患者的肾保护ACEI对于SCr 3-5mg/dl患者的肾保护Date of download: 5/15/2015Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.From: Renoprotective Effect of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockade in Patients With Predialysis Advanced Chronic Kidney Disease, Hypertension, and AnemiaJAMA

16、Intern Med. 2014;174(3):347-354. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12700Cumulative Hazards of Study Outcomes Among Patients With Predialysis Stage 5 Chronic Kidney DiseaseA, Long-term dialysis. B, Composite outcome of long-term dialysis or death. We used the Nelson-Aalen method to calculate the cumulat

17、ive hazards of both outcomes in users and nonusers of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and/or angiotensin II receptor blockers (ARBs). A multivariate analysis was adjusted for all variables listed in Table 1. P.001, users vs nonusers.Figure Legend: 6%Date of download: 5/15/2015CoRAS抑

18、制剂有效保护透析患者残余肾功能一项观察性研究，纳入191例维持血透患者，均采用降压治疗，包括RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等。结果显示，在持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能存在曲线显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P=0.042）Itoh Y, et al. Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-9.RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能一项观察性研究，纳入1RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能一项随机、开放、对照研究，60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组（不治疗），随访12月。结果显示，治疗12月，雷米普利组

19、与对照组残余肾功能分别为2.07 vs 3.00mL/min per 1.73m2 (p=0.03)，雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降0.93mL/min per 1.73m2 Li PK, et al. Ann Intern Med. 2003;139(2):105-112. RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能一项随机、开放、对照研CKD患者水钠潴留常见是导致高血压的最重要机制CKD高血压水钠潴留RAAS系统活性增加交感神经激活动脉硬化继发甲旁亢ESA氧化旁路及氧化应激降压药物被透析清除内皮功能受损CKD患者水钠潴留常见是导致高血压的最重要机制CKD水钠潴CKD患者容量管理尤为重

20、要 限水限盐：2g元素钠 利尿：袢利尿剂 vs 噻嗪类利尿剂 ESRD者，规律透析达干体重CKD患者容量管理尤为重要 限水限盐：2g元素钠病例2杨*， F 49岁， DM、DN、NS入院：BP 160/100mmHg, 高度水肿伴胸腹水；SCr 210umol/l，ALB 25g/L，24UP 4.9g入院用药：CCB 1#BID，ARB 1#QD，阿尔马尔 10mg BID， 特拉唑嗪 2mg BID，呋塞米1#QD。坚持利尿消肿，体重下降15Kg后； CCB 1#BID，阿尔马尔 10mg BID，特拉唑嗪 2mg BID，呋塞米1#QD血压控制140/80病例2杨*， F 49岁， DM

21、、DN、NS 选什么药-个体化用药 选什么药-个体化用药 选什么药-加量还是联合？ 选什么药-加量还是联合？ 选什么药-加量还是联合？ 选什么药-加量还是联合？CKD患者：血压难控制，达标率低Chin Med J, 2013, 126(12), p2276-2280CKD患者高血压达标率（%）CKD患者高血压治疗达140/90mmHg，130/80mmHg的比例仅为33.1%，14.1%，且达标率随病情分期加重而降低。MON-SL-0077-150528-160528CKD患者：血压难控制，达标率低Chin Med J, 20Abbott K, et al. J Clin Pharmacol.

22、 2004; 44(4):431-8.CKD患者常需多药联合才能有效控制血压Abbott K, et al. J Clin Pharma病例1钟*， M 34岁， IgAN 4级（李氏分级）BP 200/100mmHg, 蛋白尿 0.3g/d , SCr 140umol/l用药：ARB+CCB 1#BID、倍他乐克缓释片47.5mg QD 、呋塞米 20mg QD、多沙唑嗪 2mg qdBP 130-140/80-90mmHg病例1钟*， M 34岁， IgAN 4级（李氏分级）联合治疗，得到众多权威指南推荐指南指南描述JNC 8 (2013)当SBP/DBP160/100mmHg时或当血压超

23、过目标值20/10mmHg时，应该立即起始联合治疗ESH/ESC(2013)2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大CHEP(2015)SBP/DBP高于目标20/10mmHg时考虑采用两种一线药物起始联合治疗日本JSH( 2014)SBP/DBP高于目标20/10mmHg时考虑采用两种药物起始联合治疗中国 20102级高血压、高于目标血压20/10mmHg和(或)伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物James PA, et al.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Daskalopoulou SS, et al. Can J Cardiol. 2015 May;31