三章-系统性红斑狼疮课件

1、第三章 系统性红斑狼疮第三章 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以（抗核抗体）为主的大量不同的自身抗体。病程以病情缓解和急性发作交替为特点。有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差。我国的患病率为，女性多见，尤其是岁的育龄女性。系统性红斑狼疮（）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系病因一、遗传患者第代亲属中患者倍于无家庭。单卵双胞胎患者倍于异卵双胞胎的发病率。然而，大部分病例不显示有遗传性。病因一、遗传患者第代亲属中患者倍于无家庭。单卵双胞.易感基因 （）是个多基因病；（）多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致

2、病；（）基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；（）在实验动物中看到有保护性基因。.易感基因 （）是个多基因病；（）多个基因在某种条件二、环境因素.阳光 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。.药物、微生物病原体等。三、雌激素 女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为：。儿童及老人为：。二、环境因素.阳光 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原发病机制及免疫异常外来抗原引起人体细胞活化，细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合，并将抗原递呈给细胞，细胞刺激细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成组织损伤。发病机制及免疫异常外来抗原引起人体细胞活化，细胞通过交叉一、致病性自身抗体 （

3、）型，与自身抗原有很高的亲和力，如抗体可以与肾组织直接结合导致损伤；（）抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，出现血小板减少和溶血性贫血；一、致病性自身抗体 （）型，与自身抗原有很高的亲和力，如（）抗（）抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；（）抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产），抗核糖体抗体与神经精神狼疮有关。（）抗（）抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；二、致病性免疫复合物 是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的损伤。本病免疫复合物增高的原因有：（）清除免疫复合物的机制异常；（）免疫复合物形成过多；（）因免疫

4、复合物的大小不当而不能被吞噬或排出。二、致病性免疫复合物 是一个免疫复合物病。免疫复合物在组第三章-系统性红斑狼疮课件三、细胞和细胞功能失调 患者细胞和细胞功能失调，不能产生抑制细胞作用，因此在细胞刺激下，细胞持续活化而产生自身抗体三、细胞和细胞功能失调 患者细胞和细胞功能失调，不能产病理本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。它可以出现在身体任何器官。受损器官的特征性改变为：（）苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）；（）“洋葱皮”样病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。如作免疫荧光及电镜检查，几乎都可

5、发现肾病变。病理本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。它可以出现在狼疮肾炎肾组织活动性指标急性指标 慢性指标 增殖性改变 肾小球硬化纤维素样坏死核破裂 纤维性新月体细胞性新月体 肾小管萎缩 白细胞浸润 间质纤维化 透明血栓 间质炎症改变 狼疮肾炎肾组织活动性指标急性指标 慢性指标 增殖性改变 肾小临床表现“ ”一、全身症状 活动期患者多有全身症状。约患者病程中出现发热，尤以低中度热常见，尚可有疲倦、乏力、体重下降等。临床表现“ ”一、全身症状 活动期患者多二、皮肤粘膜 颊部蝶形红斑：最具特征性面部盘状红斑光过敏口腔溃疡指掌或甲周红斑二、皮肤粘膜 颊部蝶形红斑：最具特征性面部盘状红面部及躯干皮

6、疹网状青斑：浅表皮肤血管炎脱发雷诺现象亚急性皮肤型红斑狼疮（）深层脂膜炎型面部及躯干皮疹网状青斑：浅表皮肤血管炎脱发系统性红斑狼疮 蝶型红斑系统性红斑狼疮 蝶型红斑系统性红斑狼疮 蝶型红斑系统性红斑狼疮 蝶型红斑盘状红斑盘状红斑系统性红斑狼疮 双手血管样皮疹系统性红斑狼疮 雷诺现象雷诺现象第三章-系统性红斑狼疮课件三、浆膜炎双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液四、肌肉骨骼 关节痛：指、腕、膝关节，伴红肿者少见。关节畸形少见。关节线片多无关节骨破坏。 肌痛、肌炎。 股骨头坏死：少部分出现。三、浆膜炎双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液四、肌肉五、肾蛋白尿，血尿，管型尿，肾性高血压，肾功能不全。六、心

7、血管 心包炎：纤维素性心包炎或心包积液。有心前区疼痛或无症状。超声心动图有助于诊断。 心肌损害：气促，心前区不适，心率失常。心电图有助于诊断。严重者可因心力衰竭而死亡。 周围血管病变：血栓性血管炎五、肾蛋白尿，血尿，管型尿，肾性高血压，肾功能不全。七、肺 胸腔积液：中小量，双侧性 狼疮肺炎：发热、干咳、气促，肺线可见片状浸润阴影，多见于双下肺 肺间质性病变 肺动脉高压：多见于有肺血管炎或有雷诺现象者七、肺 胸腔积液：中小量，双侧性 狼疮肺炎：发热八、神经系统 神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；幻觉、妄想、猜疑等。 有神经精神狼疮表现的均为病情活动者 脊髓损伤：截瘫、大小便失禁 腰

8、穿：颅内压增高，脑脊液蛋白增高，白细胞数增高和葡萄糖量减少 影像学检查对神经精神狼疮的诊断有帮助。 注意与中枢神经系统的结核分枝杆菌及真菌感染鉴别八、神经系统 神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意九、消化系统 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疸 急腹症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。常是发作或活动的信号 有消化道症状者需首先除外继发因素如感染、药物不良反应等九、消化系统 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 十、血液系统 贫血：溶血性贫血（），试验阳性 白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 血小板减少 无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下多见，病理常为淋巴

9、组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大十、血液系统 贫血：溶血性贫血（），试验阳性 十一、抗磷脂抗体综合征（） 动脉和（或）静脉血栓形成，血小板减少，习惯性自发性流产，血清不止一次出现抗磷脂抗体（）。 患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有抗磷脂抗体综合征十一、抗磷脂抗体综合征（） 动脉和（或）静脉血栓形成，十二、干燥综合征（）唾液腺和泪腺功能不全十三、眼 眼底变化：出血，乳头水肿，视网膜渗出物 视神经：影响视力，致盲十二、干燥综合征（）唾液腺和泪腺功能不全十三、眼实验室和其他辅助检查一、一般检查 血常规 尿常规 血沉实验室和其他辅助检查一、一般检查 血常规 尿二、自身抗体（一）抗核抗体谱

10、（抗核抗体）：是筛选结缔组织病的主要试验。敏感性高，特异性低。见于几乎所有患者。.抗抗体：诊断的标记性抗体之一。多出现在活动期，量与活动性密切相关。二、自身抗体（一）抗核抗体谱（抗核抗体）：是筛选结缔特异性抗体，与病情活动度相关。抗抗体特异性抗体，与病情活动度相关。抗抗体.抗抗体（）抗抗体：诊断的标记性抗体之一。敏感性低，特异性达。不代表疾病活动性（）抗抗体：阳性率，特异性亦不高。与的雷诺现象和肌炎相关。.抗抗体（）抗抗体：诊断的标记性抗体之一。敏感性低，特（）抗（）抗体：常见于亚急性皮肤型红斑狼疮（）、合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。（）抗（）抗体：意义于抗抗

11、体相同。（）抗抗体：代表的活动，且提示有神经精神狼疮或其他重要内脏的损害（）抗（）抗体：常见于亚急性皮肤型红斑狼疮（）、合并干燥（二）抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等。（三）抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体；抗血小板相关抗体；抗神经元抗体（四）其他 类风湿因子（），抗中性粒细胞胞浆抗体。（二）抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清三、补体 低下：活动的指标之一低下：活动的指标之一，缺乏。四、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（）沉积带。阳性率为，阳性代表活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查。三、补体 低下：活动的指标之一低

12、下：活动的指标之一，狼疮细胞狼疮带试验狼疮细胞狼疮带试验五、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计有价值。六、线及影像学检查 有助于早期发现器官损害 颅脑、：脑部梗塞性或出血性病灶的诊断 高分辨肺部：早期肺间质病变的发现 超声心动图：心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压五、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计有价值。脑病脑病诊断美国风湿病学会年诊断标准：（）颧部红斑：平的或高起于皮肤的固定性红斑（）盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。（）光过敏：日晒后皮肤过敏。（）口腔溃疡：经医生检查证实。（）关节炎：非侵蚀性关节炎，个外周关节。（）浆膜炎：胸膜炎或心包炎。诊断美国风湿病学会

13、年诊断标准：（）颧部红斑：平的或高（）肾病变：蛋白尿天或细胞管型。（）神经系统病变：癫痫发作或精神症状。（）血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值较少或血小板减少（）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗或抗抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。（）抗核抗体阳性。上述有项或项以上阳性，即可诊断。特异性为，敏感性为。（）肾病变：蛋白尿天或细胞管型。（）神经系统病变：癫痫鉴别诊断类风湿关节炎，各种皮炎，癫痫病，精神病，特发性血小板减少性紫癜，原发性肾小球肾炎。鉴别诊断类风湿关节炎，各种皮炎，癫痫病，精神病，特发性血病情的判断一、疾病的活动性或有急性发作病情的判断一、疾病的活动性或有急性发作标准：抽搐（

14、分）、精神异常（分）、脑器质性症状（分）、视力下降（分）、颅神经受累（分）、狼疮头痛（分）、脑血管意外（分）、血管炎（分）、关节炎（分）、肌炎（分）、管型尿（分）、血尿（分）、蛋白尿（分）、脓尿（分）、新出皮疹（分）、脱发（分）、发热（分）、血小板减少（分）、白细胞减少（分）。根据患者前天内是否出现上述症状而定分，凡总分在分或分以上者则考虑为疾病活动。标准：抽搐（分）、精神异常（分）、脑器质性症状（分）、视二、疾病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累表示病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者。三、合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等往往使病情加重二、疾

15、病的严重性 依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑治疗治疗原则：活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗。治疗治疗原则：活动且病情重者，予强有力的药物控制，病一、糖皮质激素 一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松。鞘内注射时选用地塞米松。对于不甚严重病例，可试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每日，晨起顿服。若有好转，继续服至周，然后逐渐减量，每周减，减至小剂量时（每日），在能控制活动的前提下，加用免疫抑制剂。一、糖皮质激素 一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松。鞘注意长期使用激素的不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等。激素冲击疗法：用于急性暴

16、发性危重，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等。用法为，甲泼尼龙，溶于葡萄糖液中，缓慢滴注，每日次，连用天。接着改为上述大剂量泼尼松疗法。 注意长期使用激素的不良反应：向心性肥胖、血糖升高、高血二、免疫抑制剂 常用的是环磷酰胺（）或硫唑嘌呤。活动程度较严重的，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。 二、免疫抑制剂 常用的是环磷酰胺（）或硫唑嘌呤。活动（一）环磷酰胺 冲击疗法：每次剂量，加入氯化钠内，静脉缓滴（超过小时）。病情危重者每周冲击次，通常每周冲击次。冲击次后，改为每个月冲击次，至活动停止后年，停止冲击。口服疗法：每日，分次口服。注意的不良反应：胃肠道反应，脱发，

17、肝损害，血白细胞减少。（一）环磷酰胺 冲击疗法：每次剂量，加入氯化钠内，静（二）硫唑嘌呤 每日口服。在活动缓解数月后减量，酌情应用一段时间后，可停用。激素联合应用硫唑嘌呤效果不及，适于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。不良反应相对较少，主要是骨髓抑制，肝损害，胃肠道反应等。注：大剂量激素连用免疫抑制剂治疗周，如病情改善，在病情允许的情况下，宜尽快减至小剂量。（二）硫唑嘌呤 每日口服。在活动缓解数月后减量，酌情应用（三）环孢素 如大剂量激素联合免疫抑制剂周，病情仍不改善，应加用环孢素。每日，分次服，个月后，每月减，至每日维持治疗。主要不良反应为肾、肝损害。（四）麦考酚吗乙酯（）：每日，分次口服

18、。副作用小。（三）环孢素 如大剂量激素联合免疫抑制剂周，病情仍不改（五）羟氯喹：每日，分次口服。对皮疹、关节痛及轻型患者有效。久服后可能对视力有影响。（六）雷公藤总苷：每日，分次口服。病情控制后可减量或间歇疗法，个月为个疗程。不良反应较大：对性腺的毒性（停经，精子减少），肝损害，胃肠道反应，白细胞减少等。（五）羟氯喹：每日，分次口服。对皮疹、关节痛及轻型患者有三、静脉注射大剂量免疫球蛋白（）每日，静脉滴注，连用天为一疗程。适用于病情严重而体质极度衰弱者和（或）并发全身严重性感染者。对危重的难治性颇有效。三、静脉注射大剂量免疫球蛋白（）每日，静脉滴注，连用天四、控制合并症及对症治疗（一）轻型 以

19、皮损和（或）关节痛为主，可选用羟氯喹（或）氯喹，辅以非甾体抗炎药。治疗无效时早用激素，每日予泼尼松。（二）一般型 有发热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者，宜用泼尼松每日。四、控制合并症及对症治疗（一）轻型 以皮损和（或）关（三）狼疮肾炎 泼尼松每日或（和）甲泼尼龙冲击疗法。同时冲击，待病情好转后改为口服或改用硫唑嘌呤。对无效者可服用或环孢素。肾功能不全者可采用透析疗法。（三）狼疮肾炎 泼尼松每日或（和）甲泼尼龙冲击疗法。（四）神经精神狼疮 甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日，同时冲击，鞘内注射地塞米松及甲氨蝶呤（），每周次。有抽搐者同时给予抗癫痫药，降颅内压等支持对症治疗。（五）溶血性贫血或

20、（和）血小板减少 甲泼尼龙冲击和泼尼松每日，静脉注射大剂量丙种球蛋白。（四）神经精神狼疮 甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日，同时冲（六）抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法令。（七）缓解期 病情控制后，需接受长期的维持性治疗。应使用不良反应最小的药物和用量最小的剂量。（六）抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法令。（七）五、一般治疗（）进行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情绪。（）急性活动期需卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意勿过劳。（）及早发现和治疗感染。（）避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药（）避免强阳光暴晒和紫外线照射。（）缓解期才可做防疫注射。五、一般治疗（）进行心理治疗，使患者

21、对疾病树立乐观情绪。与妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，而病情处于缓解期达半年以上者，一般能安全妊娠，并产出正常婴儿。 非缓解期患者应避孕。 妊娠前个月应当停用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。 妊娠可诱发活动，特别在妊娠早期和产后周。 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（）与妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，而病情处于预后 目前年存活率为，年约，年约，年约。 预后差者见于（）血肌酐已升高；（）高血压；（）心肌损害伴心功能不全；（）严重神经精神狼疮。 死亡原因：死于本身者约，常见为肾衰竭、脑损害、心力衰竭；死于并发症者约，主要是感染。预后 目前年存活率为，年约，年约，年约。狼