新生儿科三甲复审自查报告

1、新生儿科三甲复审自查报告尊敬的三甲办、医疗部及院领导：您们好!近日我院三甲复审工作进入关键阶段，我们认真学习了 三甲医院复审要求和2010年国家卫生部新生儿病室建设 与管理指南，对三甲复审中面临的问题，结合我科实际情 况进行了自查，发现有很多地方离三级甲等医院新生儿科、 新生儿室的要求相差甚远，而这些问题多属硬件缺憾，非科 室努力所能改变。现汇报如下：评审标准要求：对提供新生儿住院诊疗的医院, 应当按照指南要求建立符合规范的新生儿室。指南要求 （4. 5. 8.1）：新生儿病室建筑布局应符合医院感染控制的 规定，做到洁污区域分开，功能流程合理，分为医疗区和辅 助区，医疗区包括普通病室、隔离病室

2、和治疗室，辅助区包 括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）哺乳 室等，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距 不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于 12平方米。我院虽然早在2009年就设立了新生儿科，但新 生儿病房并未按照指南要求建设，仅是根据当时领导要求, 利用了原有的旧病房（1957年建设）收治病人，未做相应改 造，其地理位置离产科、产房、手术室太远，建设布局、流 程不合理，并未能设置在相对独立的区域，也没有条件设置 隔离病房以收治重症感染以及有感染扩散倾向的患儿，不符 合医院感染防控要求。目前没有正式的新生儿重症监护病房 （NICU）o现有病房为陪护病房

3、，因此可以暂不设置辅助区 （包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间、哺乳 室等），但是现有的床位数及相应设施尚不能满足我院两个 产科分娩的病理产科（母亲有各种疾病造成胎儿病重）病人 需求。新生儿科的医疗设备如负压吸引、吸氧装置、输液泵、 微量血糖仪、暖箱、光疗箱、远红外辐射台、心电监护仪、 新生儿专用复苏气囊、面罩、喉镜、气管导管和CPAP、新生 儿呼吸机等已有配备，但数量相对较少，如CPAP、新生儿呼 吸机仅各有一台，遇到双胎、三胞胎同时需要时不能满足, 需补充数量，目前尚没有氧浓度监护仪，而且所有设备没有 仓库存放，缺乏专人管理及定期消毒，全部放在走廊上，虽 经精心护理，仍可能影响仪

4、器设备的使用寿命，而且不利于 保管和消毒，器械、器具及物品难以到达相应感染学标准要 求，是发生院内感染的隐患。4. 5. 8. 2要求新生儿病室要配备足够数量的医师和护 土，人员梯队结构合理。医师人数与床位数之比应为0.3:1 以上，护士人数与床位数之比应为0.6:1以上。新生儿病室 医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训 6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿 病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基 本能力。新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训 并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救 操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。而我们

5、目前有7 名医师，（2名仍在院内轮转），人数、职称及经验基本符 合指南要求，护士均未经过培训，现有19名护士虽属新生 儿科编制，尚需负责儿科二病房20张床位的护理工作，绝 大多数为招聘制护士，缺乏临床护理及应急经验。人员梯队 建设基本合理，但由于人员相对偏少且年轻，工作经验缺乏， 仅能勉强满足临床应急要求。4. 5. 8. 3我们建立了医院感染防控制度和工作规范，有 相应的工作流程并经常组织培训、学习和落实，工作中严格 执行手卫生规范和无菌操作技术，但由于科室成立时间较短, 尚需感染办给予指导、催促执行，评审标准要求每个新生儿 房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手 设施应当为非手触式。这个我们目前的病房完全缺乏，现有 病房也不好改造。以上是我科的现状及与三甲医院要求的缺乏，主要是病 房布局及房间内洗手设施的配备问题，本来在新区医院曾经 屡次设计规划新生儿病房及NICU病房，但现在新区医院已 成过去，我们新生儿科在病房的布局、通风消毒、洗消设施、 床位安排、医护人员数量、