浅谈一例手术室坠床不良事件案件

1、浅谈一例手术室坠床不良事件的管理CONTENTS目录第一部分第二部分第三部分第三部分我院不良事件上报系统我院不良事件的管理一例手术室坠床事件案例分享对不良事件管理的体会我院不良事件上报系统简介单此处添加文本单此处添加文本我院不良事件上报系统简介-依托信息化平台自主开发-跨平台连接医院各类信息系统-方便运用科学分级分类分析法-能自动检测并识别不良事件全面管理多类别的不良事件-便于事件快速反馈及改进报告程序简化/报表填写便捷能梳理所有不良事件高危流程过程化管理上报原因分析，改进措施最终意见中心意见效果评价数据上报-简化流程医生站不需要?不需要!直接填:息.添m改药从后星报吿类豈 为尸WH接读取窺人

2、 所有専本信息機据所送药g自 动壊岁诙药品的 相关信息-!?iaraKaaRfiiiiiK mi. ttxtvn珂选拜IB关辰 択人员.Dff 读取其基本信:aani*iio 9-?anii!at205*22 8 “820K-11-24 800 00nnx 8500 0000mlrsaaIL 5BHKUSH4A 号MV.nfiw wnnn*MfiMMmiM貰rasa*itniK*(a9w*ioamiK)sooooocritfia3O1&-11-2283JOO2016-11-24iX-K数据上报-主动推送- 智能识别可疑不良事件并推送，减少漏报率。拔管置管时间I 厚管类型回胃管瓠管口尿管 _引流

3、管曰胸管Die 气管情管 回其他| 数据管理-短信微信提醒【江苏大学附属医院】护理部： 产科上报护理事件压疮报表， 患者8001031276发生I级医疗不良事件，需要及时填写最终 意见，上报人电话：江苏大学附属医院】护理部： 产科上报护理事件压疮报表， 患者 发生丨级巨疗 _ 不良事件，需要及时填写效果 评价，上报人电话：江苏大学附属医院】护理部： 产科上报护理事件压疮报表， 患S8QQ1Q31276发生I级医疗 不良事件，需要及时填写中心 意见，上报人电话：江苏大学附属医院】护理部：产科上报护理事件压疮报表，患#8

4、001031276发生I级医疗不良事件，需要及时填写，上报人电话 （短信/彩信 Q数据分析-事件明细3、不良事件类型同比分析3、不良事件类型同比分析。不良事件按类别较上一季度同比排序依次为：总务増加1例，药品増加2例，医务减少2 例，护理增加3例，器械减少6例，院感减少II例，护理类别又可细分为：压疮増加。例， 患者跌倒増加。例，意外事件増加。例，其他事件増加1例.用药错误减少1例，非计划性 拔管増加6例，不良事件类堕虹度同比分析4、不良事件分级分析不良事件例数按分级排序从多到少依次为：m级医疗不良事件loo例，iv级医疗不良事件7 例，II级医疗不良事件2例，I级医

5、疗不良事件1例.WF良事件析护理不良事件其他类别分析标本问1!E他冋题 漏做治疗未堵身 辐液外渉屮空安制用 药品遗失充后遺失数据分析综合报表2018年二季度不良事件上报结果分析_、不*胎体分析2018-04-01至2018-07-01出院人次15603,共计上报不良事件12例,不良事件发生率0.7% . 迟报不良事件19例：其中I级和II級不良事件迟报3例，11184# IV顧不良事件;迟报16例, 分类为：急诊内科I例，消化科1例，M外科1例，CT室1例，急诊中心外科1例，化 疗科1例.总务1例，神经内或I例，门诊肾内科例，普外二科2例，心内科2例.产 科3例，普外一科3例.漏报率为17.2

6、7% .具体分析如下：寸1.不良事件2季度总体分析及同比分析2、不良事件类型分析不良事件例数从多到少按类别排序依次为：护理93例.院感9例,药品3例，器械3例， 医务1例，总务1例.其中护理不良事件又可细分为：其他事件30例.非计划性抜管29 例，用药错误17例，患者趺倒13例，意外事件2例，压疮2例，#100806040200Mftt我院不良事件的管理单此处添加文本 单此处添加文本成立不良事件管理中心专题工作会议一每月例会专题工作会议一季度分析会专题工作会议一年度总结会垂不良事件 管理总结年度数 据分析匕X不良事 LTU件分析1=) 年度数 据汇总下年度工 作计划0不良事件整 改落实及效 果

7、专题工作会议一随时事件垂、II级不良事件1=) 纠纷事件隐患事件检查发现问题一例手术室坠床事件管理案例分享单此处添加文本 单此处添加文本事件经过-患者联合腰麻下行右髌骨切开复位内固定术-2018年3月14日13: 58分手术结束-巡回护士与手术医生交接病人转运相关内容-工勤人员转运病人至南楼换车间，在进行内外车 交换时，内车刹车失灵，患者滑落至地面。-启动应急预案，将患者重新安置到手术推床-手术医生检查病人全身情况后，确定未发生相关 损伤，安抚患者后，将其转运并护送至病房，未 发生不良后果。事件管理过程科室对原因分析并讨论整改意见（48小时内）123分管领导组织对整改措施新流程进行评估不良事件

8、管理中心组织进行讨论，分析原因、 讨论整改措施 （1周内）根本原因分析组建RCA团队，由分管院长、医务处主任、麻醉科主 任、护理部主任、手术室护士长、不良事件管理员组 成，由手术室护士长、麻醉科主任负责资料收集。资料的收集采用访谈法，采用访谈法，在事件发生后 第2天开始进行资料收集，访谈的对象：当班麻醉 师、当班护士、手术者、工勤人员、其他参与人员5-why原因分析法l.Why?1. 内床床体滑开2. 转运人员不到位3. 工勤人员擅自转运1.内刹车失灵2.Why?今2.转运制度执行不到位3.工勤人员安全意识薄弱5.Why?未重视细节管理对策拟定在手术室加强手术病人转运的安全教育，严格按照各项规

9、范和指南实 施相关医疗护理工作手术室病人转运必须有医务人员参与，工勤不可单独转运手术病人再次明确过床时各方职责全面检查转运工具，紧急添置工具，满足手术病人转运需要加强手术室质量监督，将手术医生转运职责纳入质量考核安全手槌I耿员飆缺耕1,傑冊2顶化缺;桝；0灶3,賂夜的賊離勵，耕就秫,橄任&4钗林眺翘邮臓的翩嫩I,瓣舫盅5准贓辩糙燃醐、攤觸齢,HSM.6. Mtto教育转运规范注意事项:1.移动患者时严禁工勤一人转运，必须要有医务人员参与2.推送患者须站在头端，根据需要抬高头部，提住推床把手,不可拉其他部位3.上下坡时，保持患者头端处于高位注意事项：1. 移动患者时严禁工勤一人转运，必须要有医务

10、人员参与2. 推送患者须站在头端，根据需要抬高头部，提住推床把手, 不可拉其他部位3. 上下坡时，保持患者头端处于高位过床职责明确江苏大学附属医院医务处通知关于逐一步加發手术患者接送交接曾理的通知手抵.5.麟W士当面汹嫂恵3、接台手术,提前30分钟电话通知有关病房作准备。手术室工人 凭手术通知单到病房，病房护士核对病人信息无误后与手术室工人将 病人送到手术室换车间，医师在手术室等候,待病人接人手术室后， 医师随即进入手术室。患者进入手术室，巡回护士査对无误后送到指 定手术间，a4.手*SK&, BffiPJPStalffiE .麻术后患者由手术医生和手术鋤士护送回痂区.特大手术、神4、手术结束

11、后，全麻术后无特殊情况的患者由麻醉护士护送回病区, 非全麻术后患者由手术医生和手术室护士护送回病区。特大手术、神 志不清及危重患者由手术医生、麻醉科医生、手术室护士送病人到病 房。a为了逬实患者安全目标，不断加强手术患者接送交接管 理，根据相关规定并结合我院实际情况，制定手术患者接送制 度,请各科室医护人员认真执行，履行好各自职责，确保手术 患者賦隣1、 第一台手术由手提前30 渺迫験，士共同床位、病,觐临手 杓可.2、 手术必备是否誤,手棉 需用物是否准备好，如：病历、合血单、记账单、输液筒、开关夹、肺归丁乗m 海燈手凭手蜻房，病人信息与手术将 病人送到手术诙车间.医雌手术室等候，待病人接人

12、手术室后, 医师随即必手术室.患手术室，巡回脂定手术虱曲时、交瞬miM、输血慚财碘跳品，二。一八年六月七曰转运工具管理与更新手术环节督查2019年2月手术室督査情况科室住院号手术名称手术医师王力is师是否符合资手术病历打印签字償at麻醉知情同意术前 讨论术81小結手术知情 同意书ftia 耗材 知情手术安全 核査表考核胴外科642766根治性腹1二指騙切除术柳掘等入院录、賞次病程諭来笠 字 dbl SHOiiJtX.肝胆BWH外科643909腹IB镜下胆糞切除术王庆爾等AKS- ii加程豪未笠字料主任、医师未串签医师未签字-3)肝胆外科644092腹腔鏡卜粗囊切除术沙蠢等入院录、甘次痛程录卷签

13、 字 时-50肝胆胰肿外斜644127府粘连松絆术徐三荣等肝胆HW外科643995腹腔fit bfi*切除术张进等肝胆胰肿外斜644294右叶甲状胞全切术周科军等入院录 首次病程录来签科主任、医师未审签-200疝外科644128右侧腹邮斜疝无张力作张清等关节外科643701右腰关节能卜,滑旗切除术张广程等育柱一科643757椎冋盘切除术左华等籽柱一科644202左恨骨骨折切开K位内固 *李大誚等科主任.医師未审签-100骨柱二科644216JR戻璃性骨折经皮穿剌推江凯卫等入院录.首次病程录未夢-Iflfl妇科643978腹腔鏡F全子宮切除术杨帆芳等产科643507于宫下段剖宫产术王維佳等入院录

14、,首次病程sft*S-50乳腺外科644025右乳貯块切除术超志燃等乳腺外科644175右乳肿块切除术王林等口腔科644115右下前牙区牙配痛切除术陈腊风等胸外科643611右肺上叶后段切除术眸等耳鼻峽科643378功能性鼻窦内SE镜术李桂珠等耳鼻噸科644308鼻内镜下鼻腔咽!病损活夷虢等提醒：1.手术患者进入手术室前，床位医师应完成前期医疗文件书写，并打印请上級医师审签;2、 术前小结在手术前应及时打印，上级审签：手术同意书需要有替代治疗方案3、 所有医疗文书除电子打印的签名外，必须要手写签名.对本例不良事件的管理体会一,鼓励性上报制度能够明显提高不良事件 上报效率与质量鼓励性上报制度能够

15、明显提高不良事件上报效率与质量-医院实施奖励性上报，在全院 营造无惩罚氛围-系统匿名上报功能与权限设置, 降低了报告人的顾虑，具有更 高的保密性网络上报流程方便，显著提高 主动上报的积极性，提高了不 良事件上报率唐德导术仁佑健康二,信息化的报告系统是保障患者安全 的有效手段纸质上报不良事件流程缺陷明显纸质上报 不良事件 流程缺陷增加非 医疗工作量调查核 实周期较长无法及 时监管抵触情绪,容易隐瞒不良事件信息需要调阅大量资料，对事件详细了解无法严格执行相关管理制度用信息化手段规范不良事件管理-建立不良事件管理网络，明确各级职责权限-优化不良事件管理流程，用信息化手段规范管理行为-不良事件的定期分析和改进通过建设报告系统，不