脑病科临床路径实施方案文档

1、文档编码 : CY5K10N8U3W1 HQ4U6L6G6A1 ZD3V7C1X4M7脑病科临床路径工作实施方案 依据卫生部办公厅关于印发临床路径治理指导原就（试行）；的通知要求, 为进一步规范脑病科临床诊疗行为,提脑病科高医疗质 量,保证脑病科医疗安全,现制定脑病科临床路径工作实施方案,然 后认真组织实施；一、组织原就 1、在我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种治理委员会 领导下开展工作；2、临床路径治理委员会下设临床路径与单病种指导评判小组,结 合我院我科实际情形, 指定医疗质量治理委员会成员承担指导评判小 组的工作；3、脑病科成立临床路径实施小组,组长为卞建锋,成员为孙利、王红霞、

2、李耀强、王心乐、叶健、呼瑞霞；4、实施小组设立个案治理员由科室主任指定本科室医师担任,脑 病科指定王心乐医师担任；二、工作职责（一）临床路径治理委员会履行以下职责：1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；2、和谐临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评判结果与改进措施；（二）临床路径指导评判小组履行以下职责：1 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评判指标和评判程序；3、对临床路径的实施过程和成效进行评判和分析；4、依据评判分析结果提出临床路径治理的改进措施；（

3、三）临床路径实施小组履行以下职责：1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；3、结合临床路径实施情形,提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径的实施过程和成效评判与分析,并依据临床路 径实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整；（四）个案治理员履行以下职责：1、负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草工作；3、指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处 理患者变异,加强与患者的沟通；4、依据临床路径实施情形,定期汇总、分析本科室医护人员对 临床路径修订

4、的建议,并向实施小组报告；三、临床路径的开发与制订（一）选择实施临床路径的病种：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳固,疾 病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径举荐参考文本的病2 种；4. 脑病科选择为：中风（脑出血）眩晕（高血压） 、中风（脑梗 塞）（二） 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 医嘱类项目应当遵循循证医学原就, 同时参考卫生部发布或相 关专业学会 （协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作 规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等；非医嘱类项目包括健康训练指导和心理支持等项目；（三）临

5、床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床 路径告知单；1、医师版临床路径表（附表 1）；医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表 单,将临床路径确定的诊疗项目依时间次序以表格清单的形式排列出 来；各医疗机构可依据本机构实际情形,制订医师版临床路径表；2、患者版临床路径告知单（附表 2）；患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗 服务过程的表单； 各医疗机构可依据本机构实际情形,制订患者版临 床路径告知单；四、临床路径的实施（一）临床路径实施流程：1、经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案治理员对住院 患者进行临床路径的准入评估；2、符合准入标准的,依据临床路径确

6、定的诊疗流程实施诊疗,依据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其供应诊疗服务的方案,并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期 间的诊疗服务方案以及需要赐予协作的内容；4、经治医师会同个案治理员依据当天诊疗项目完成情形及病情 的变化,对当日的变异情形进行分析、处理,并做好记录；5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行（负责）人应 当在相应的签名栏签名；（二）进入临床路径的患者应当中意的条件：诊断明确, 没有严肃的合并症, 能够按临床路径设计流程和估量 时间完成诊疗项目； 进入临床路径的患者显现以下情形之一时,应当 退出临床路

7、径：1、在实施临床路径的过程中,患者显现了严肃的并发症,需要 转变原治疗方案的；2、在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或转变治疗 方式而需退出临床路径的；3、发觉患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严肃影响临床路径实施的情形；（三）临床路径的变异的处理 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,显现偏离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中显现偏差的现象；变异 的处理应当遵循以下步骤：1、记录； 医务人员应当准时将变异情形记录在医师版临床路径 表中,记录应当真实、精确、简明；2、分析； 经治医师应当与个案治理员交换看法,共同分析变异4 缘由并制订处理措施；3、报告； 经治医

8、师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理措 施,并与科室相关人员交换看法,并提出解决或修正变异的方法；4、争辩； 对于较一般的变异,可以组织科内争辩,找出变异的 缘由,提出处理看法；也可以通过争辩、查阅相关文献资料探究解决 或修正变异的方法； 对于临床路径中显现的复杂而特殊的变异,应当 组织相关的专家进行重点争辩；五、临床路径评判与改进（一） 实施小组每月常规统计病种评判相关指标的数据,并上报指 导评判小组；指导评判小组每季度对临床路径实施的过程和成效进行 评判、分析并提出质量改进建议； 临床路径实施小组依据质量改进建 议制订质量改进方案,并准时上报指导评判小组；（二）临床路径实施的过程评判内容

9、包括：相关制度的制订、临床 路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退 出临床路径的记录等；（三）患者的临床路径实施成效评判应当包括以下内容：病情严肃 程度、主要药物选择、并发症发生情形、住院天数、住院费用、药品 费用、医疗耗材费用、患者转归情形、健康训练知晓情形、患者中意 度等；六、工作要求 1、科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径；2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点 工作,同时将本科室选定的病种和个案治理员上报医务科；3、科室建立本科室临床路径工作档案,内容包括：卫生部下发的5 本专业疾病临床路径, 本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情形登记本,实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常 规统计病种评判相关指标等；4、医师版临床路径表记录应真实、精确、简明,对变异情形有分