危重症患者营养护理-课件

1、危重症患者的营养护理危重症患者的营养护理目 标是否对危重患者进行过营养评估？知道哪些营养评估的方法或工具？当你想评估时，是否有相关指引或咨询？这些指引或咨询是否方便你使用？你在实施营养计划中遇到的困难！是否了解各种营养制剂？深圳市第三人民医院目 标是否对危重患者进行过营养评估？深圳市第三人民医院提 纲1、危重患者营养特点与护理目的2、危重患者的营养评估 3、肠内营养的应用及护理 4、肠外营养的护理5、建议深圳市第三人民医院提 纲1、危重患者营养特点与护理目的2、危重患者的营养评估危重患者营养特点 不能正常进食（昏迷、镇静等） 胃肠道功能改变 创伤、感染、休克、手术等因素 营养代谢紊乱 1、体内

2、激素水平的变化 2、能量代谢障碍 3、脂肪代谢紊乱 4、蛋白质分解营养不良深圳市第三人民医院危重患者营养特点 不能正常进食（昏迷、镇静等）营养不良深圳市危重患者营养特点对患者的影响 肌力减弱包括呼吸肌 呼吸功能下降脱机困难 增加机械通气时间 VAP增加 免疫功能减低感染增加 伤口愈合延迟、不良 贫血 术后并发症增加 ICU住院日延长 并发症发生率和死亡率 增加 深圳市第三人民医院危重患者营养特点对患者的影响深圳市第三人民医院危重患者营养护理目的营养护理目的：根据每日需要制定个性化的营养计划1、评估1：病史、营养状态、疾病情况2、评估2：患者的营养需求（个性化）3、计划： 符合患者一般及特殊要求

3、的营养计划4、实施： 提供食物或更多的外来的营养物质5、评价： 治疗结果并提供准确的反馈信息 便于患者院外治疗或降低治疗等级深圳市第三人民医院危重患者营养护理目的营养护理目的：根据每日需要制定个性化的营基础营养需要（实际需要）危重患者的营养评估水（Water ） : 30 ml/kg/day能量（Energy） : 25-35 kcal/kg/day内科患者（Medical pts） : 25 kcal/kg/day外科患者（Surgical pts） : 35 kcal/kg/day (or 25 kcal/kg + stress factor) 蛋白质（Protein ）: 1 - 1.5

4、 g/kg/day脂肪（Lipid ） : 2 g/kg/day糖（Glucose）: 3 g/kg/day钠（Sodium） : 1 - 2 mmol/kg/day钾（Potassium ）: 0.7 1 mmol/kg/day钙（Calcium ）: 0.1 mmol/kg/day镁（Magnesium ）: 0.1 mmol/kg/day磷（Phosphate ） : 0.4 mmol/kg/day深圳市第三人民医院基础营养需要（实际需要）危重患者的营养评估水（Water 营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要没有哪一种评估

5、方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检没有哪一种评估方法是1）体检危重患者的营养评估 望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民医院1）体检危重患者的营养评估 望诊特征深圳市第三人民医院危重患者的营养评估a)望诊特征一般外观体重减轻肌肉萎缩皮下组织丢失情况水肿、腹水深圳市第三人民医院危重患者的营养评估a)望诊特征一般外观深圳市第三人民医院1）体检危重患者的营养评估 望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民医院1）体检

6、危重患者的营养评估 望诊特征深圳市第三人民医院危重患者的营养评估b)人体测量基于皮下组织厚度的测量肱三头肌皮摺厚度上臂围腰围深圳市第三人民医院危重患者的营养评估b)人体测量基于皮下组织厚度的测量深圳市第肱三头肌皮摺厚度TSF (Triceps Skin-fold thickness，TSF)上肢皮下脂肪厚度做为机体储存脂肪的一个指标。 方法：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏伸侧的皮肤脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分开，以卡尺测量褶皱的厚度。 正常值男性12.3mm，女性16.5mm。常用于健康人对ICU病人欠准确，如： 伤口、水肿危重患者的营养评估深圳市第三人民医院肱三

7、头肌皮摺厚度TSF (Triceps Skin-fold上臂围（Mid-arm circumference）蛋白渐增的指标危重患者的营养评估深圳市第三人民医院上臂围（Mid-arm circumference）危重患者腰围（Waist circumference）常用于判断脂肪堆积男性 40英寸或女性 35 英寸 高危因素：type II DM, hypertension CAD危重患者的营养评估深圳市第三人民医院腰围（Waist circumference）危重患者的营养1）体检危重患者的营养评估 望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市

8、第三人民医院1）体检危重患者的营养评估 望诊特征深圳市第三人民医院危重患者的营养评估c)身高体重理想体重（IBW） 方法1： 62-（170-身高）X0.6（男） 52-（158-身高）X0.5（女） 方法2：（身高-80）X0.7（男） （身高-70）X0.6（女）深圳市第三人民医院危重患者的营养评估c)身高体重理想体重（IBW）深圳市第三人危重患者的营养评估c)身高体重实际体重/理想体重（IBM） 10%) : 有营养不良的危险 85% of IBW : 营养不良 70% of IBW : 重度营养不良 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重

9、度营养不良深圳市第三人民医院危重患者的营养评估c)身高体重体重下降:深圳市第三人民医院1）体检危重患者的营养评估 望诊特征 人体测量 身高、体重 体重指数（BMI）:Body Mass Index 其他深圳市第三人民医院1）体检危重患者的营养评估 望诊特征深圳市第三人民医院危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）BMI 又叫身体质量指数，衡量体重与身高比例的工具。BMI = BW (kg) BH (m2) 40 kg/m2 : 肥胖（ 3级 极度肥胖)深圳市第三人民医院危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）BMI 又叫身体质量危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）Knee height：用

10、于卧床患者身高估计深圳市第三人民医院危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）Knee heigh营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检没有哪一种评估方法是2）实验室检查结果危重患者的营养评估 血清白蛋白 维生素和微量元素 免疫状态 其他 深圳市第三人民医院2）实验室检查结果危重患者的营养评估 血清白蛋白深圳市第三人a）血清白蛋白危重患者的营养评估总蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎症反应等 因素影响 CRP： Normal

11、: 1500 mm3 ( 5 mm 24-72 小时内） 营养不良深圳市第三人民医院c）免疫状态危重患者的营养评估免疫抑制营养不良深圳市第三人营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检2) 实验室检查结果3) 评估蛋白质的需要4) 评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！深圳市第三人民医院营养评估方法危重患者的营养评估1) 体检没有哪一种评估方法是3）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估 肌酐-身高指数CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Nitrogen Balance） 估计蛋白质的需要深圳市第三人民医院3）评价蛋白质的需要危重患者的营养

12、评估 肌酐-身高指数CHI危重患者的营养评估a)肌酐-身高指数CHI CHI: 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg 深圳市第三人民医院危重患者的营养评估a)肌酐-身高指数CHI CHI: 肌酐危重患者的营养评估a)肌酐

13、-身高指数CHI CHI 80-100% : 足够的肌肉量 CHI 60-80% : 中等不足 of muscle mass CHI 60% : 严重 丢失受肾功能、卧床、分解代谢状态、不正确的尿量收集等因素的影响(标准体重尿肌酐量=creatinine coefficient (CC) x BWCC for male is : 23 mg/kg CC for female : 18 mg/kg 深圳市第三人民医院危重患者的营养评估a)肌酐-身高指数CHI CHI 803）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估 肌酐-身高指数CHI( Creatinine-Height Index) 氮平衡（Ni

14、trogen Balance） 估计蛋白质的需要深圳市第三人民医院3）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估 肌酐-身高指数CHI危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平 衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 （24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25） （24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g。）深圳市第三人民医院危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）常用于营养治疗过程中观察危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）

15、NB 0 (正氮平衡)高蛋白质摄入 : 烧伤、伤口、肾衰 ICU 患者: NB = 4-6 gm深圳市第三人民医院危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）NB 1 : overfeedingRQ 0.85 : normalRQ 25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触及钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg5.0,不应加入其他药物.TPN的配制深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理TPN的配置方法与注意事项：TPN的配制肠外营养的应用及护理1.与导管有关的并发症:

16、 空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔、神经损伤、心律紊乱,心脏骤停2.感染性并发症： 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理1.与导管有关的并发症:并发症深圳市第三肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:脂肪代谢紊乱a必需

17、脂肪酸缺乏 面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:蛋白质代谢异常 a.高血氨症 ：由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配

18、方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理3.代谢并发症:并发症深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理不是互相竞争，而是互为补充的选择的原则是： 在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养 在胃肠道功能无效的情况下先选肠外营养，经过一段时 间后，逐步过渡为肠内营养选择的原则深圳市第三人民医院肠外营养的应用及护理不是互相竞争，而是互为补充的选择的原则深肠外营养的应用及护理是否能使用肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾