内科学课件14-胃癌

1、胃 癌(Gastric Carcinoma)胃 癌(Gastric Carcinoma)纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学流行病学流行病学内科学课件14-胃癌陈万青,等。中国肿瘤,2013;22:2-12发病率（1/10万)我国：形势十分严峻病死率（1/10万)陈万青,等。发病率我国：形势十分严峻病死率Estimated numbers of new gastric cancer cases and deaths in 2012, with proportions by major world regions, for both sexes co

2、mbined. Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World cancer report 2014. Chapter 5.4: Stomach cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.Estimated numbers of new gastr胃癌严重危及人类：50%胃癌新增数和死亡数在中国2014WHO报告，2012年全球胃癌新增数1百万，胃癌死亡数72万中国每3分钟有1人死于胃癌，超世界平均水平两倍100806040200胃癌新增数胃癌死亡数患者人数 (万)中

3、国50%中国50%10072胃癌严重危及人类：50%胃癌新增数和死亡数在中国2014Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. (2013). GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 Internet. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: http:/g

4、lobocan.iarc.fr胃癌预测, 20122030将依然高发Ferlay J, Soerjomataram I, Erv纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学多步骤、多因素抑癌基因失活(p53；APC；DCC；MCC)增殖胃癌病因和发病机制癌基因活化(ras；bcl-2)凋亡生长因子参与(EGF；TGF-)多步骤、多因素抑癌基因失活增殖胃癌病因和发病机制癌基因活化凋Pickled vegetablesFood contaminationLiving conditionsPoor oral hygiene病因和发病机制-环境和饮食因素Pickl

5、ed vegetablesFood contami病因和发病机制-幽门螺杆菌病因和发病机制-幽门螺杆菌幽门螺杆菌在胃癌发生中的作用流行病学资料动物模型组织学级联胃癌发生中的分子事件临床观察和临床实验幽门螺杆菌在胃癌发生中的作用流行病学资料 Hp与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区Hp感染率高Hp感染胃癌发生率 Hp与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区Hp感染率高H 动物模型： Hp感染蒙古沙土鼠胃癌模型 动物模型： Hp感染蒙古沙土鼠胃癌模型Inflammation on the origin of cancer Virchow 1821-1902 Gastric cancer a c

6、lassical modelInflammation on 正常胃粘膜慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠腺化生不典型增生胃癌胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade ）Hp感染正常胃粘膜慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠腺化生不典型增生胃癌胃粘前瞻性： 福建，长乐，胃癌高发现场，干预试验Hp感染患者n= 1630根除治疗n= 817安慰剂n= 813终点: 胃癌的发病率和病死率Wong BC et al. JAMA 2004; 291: 187-94.前瞻性： 福建，长乐，胃癌高发现场，干预试验Hp感染患者根TreatmentPlaceboP = 0.016*Treatment 0 GCPlac

7、ebo 6 GC治疗前： 无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）者根除治疗： 预防胃癌发生TreatmentPlaceboP = 0.016*TreaTreatmentPlaceboP = 0.330*Treatment 7 GCPlacebo 5 GC治疗前： 已有癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）者根除治疗： 不能预防胃癌发生TreatmentPlaceboP = 0.330*Trea正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典型增生胃癌No return point （不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade ）Hp感染正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典

8、型增生胃癌No r正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典型增生胃癌No return point （不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade ）Hp感染最佳的根除时间正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典型增生胃癌No rBouvard V, et al. WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group.Lancet Oncol. 2009 Apr;10(4):321-2.1994年：世界卫生组织（WHO）幽门螺杆菌：人类胃癌的I类致病原Bouvard V, e

9、t al. WHO Internat归因分析：幽门螺杆菌导致胃癌作用高达63.4%Parkin DM, Int J Cancer. 2006;118:3030-441.成年人中具有HP抗体的比例(45-64)； 2. attributable fraction 归因分析.归因分析：幽门螺杆菌导致胃癌作用高达63.4%Parkin 遗传因素遗传因素癌前病变：易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia） ：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间癌前病变：易转变成癌组织的病理组

10、织学变化肠型化生：分小肠型和1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、上皮内瘤变癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病1、慢性萎缩性胃炎：癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学大体病理好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 大体病理好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(胃壁结构与胃癌早期胃癌：指病灶局限且深

11、度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌进展期胃癌早期胃癌胃壁结构与胃癌早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌组织病理学按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差组织病理学按分化程度：分化良好、分化中等、分化差直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，胃旁、主动脉旁、肝十二指肠肠系膜旁、左锁骨上方（Virchow淋巴结）、脐旁（Sister Mary Josephs node）血行播

12、散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移胃癌的转移侵袭与转移胃癌的转移纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适体重下降-症状模糊且不具特异性并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并

13、发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔伴癌综合征并发症纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学实验室和其他检查实验室检查：缺铁性贫血，粪OB持续阳性，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上实验室和其他检查实验室检查：缺铁性贫血，粪OB持续阳性，CE早期胃癌内镜分类 型（息肉型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅

14、表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷2cmIIIbIIIEarly Gastric CancerIIIbIIIEarly Gastric Cancer早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、

15、边不整、基底覆以黄进展期胃癌Bormann分型法：型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)进展期胃癌Bormann分型法：进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃进展期胃癌（

16、型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周X线钡餐检查溃疡型癌：胃小弯侧巨大龛影，形态不规则，部分位于胃腔内，龛影边缘见半月征。 蕈伞型癌：胃体大弯侧见巨大充盈缺损影，表面高低不平，胃壁僵硬、毛糙。 X线钡餐检查溃疡型癌：胃小弯侧巨大龛影，形态不规则，部分位于X线钡餐检查浸润性癌左图全胃浸润，呈“皮革胃”表现，胃壁僵硬、胃腔狭窄。右图为胃体浸润型癌，局部胃腔狭窄明显，胃壁僵硬。 X线钡餐检查浸润性

17、癌X线钡餐检查胃体部癌：腔内肿块伴胃壁浸润，胃腔内不规则充盈缺损影，胃黏膜破坏，胃体部胃壁僵硬 。X线钡餐检查胃体部癌：腔内肿块伴胃壁浸润，胃腔内不规则充盈缺超声内镜(EUS)超声内镜(EUS)CT检查CT横断位及多平面重建图像示胃窦部胃壁不均匀增厚，且呈环周增厚改变，胃腔局限性狭窄，胃壁僵硬，注入对比剂后增厚胃壁强化明显。 CT检查CT横断位及多平面重建图像示胃窦部胃壁不均匀增厚，且纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学诊断标准胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑

18、粪者良性溃疡但胃酸缺乏者慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者胃溃疡经正规治疗2月无效大于2cm的胃息肉胃大部切除术后10年以上者诊断标准胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐胃癌TNM分期Tis 高级别上皮内瘤变/原位癌T1 限于粘膜和粘膜下层T2 侵及肌层T3 侵及浆膜T4 穿透浆膜侵及邻近器官组织胃癌TNM分期Tis 高级别上皮内瘤变/原位癌N淋巴结累及N0无淋巴结转移N1原发灶边缘以内的胃旁淋巴结N2原发灶边缘以外的淋巴结N3远处淋巴结M远处转移M0 无远处转移M1有远处转移胃癌TNM分期N淋巴结累及胃癌TNM分期鉴别诊断淋巴瘤平滑肌肉瘤间质瘤类癌转移性癌鉴别诊断淋巴瘤纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗纲 要流行病学治 疗手术治疗内镜下治疗化学治疗其他治 疗手术治疗手术治疗外科手术切除+区域淋巴结清扫目前唯一可能根治胃癌的治疗手段早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%