婴幼儿腹泻课件

1、 儿科学PEDIATRICSInfantile Diarrhea 婴幼儿腹泻 儿科学PEDIATRICSInfantile Diarrh 全球腹泻病概况腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发病率为1.9次/人/年 全球腹泻病概况腹泻病是5岁以下儿童死亡的第2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: T

2、he world health report 2003, WHO,Geneva.2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。一、总论概念：

3、是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。分类：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论二、易感因素1. 消化系统发育不健全胃酸分泌低

4、、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适应婴儿饮食质和量较快变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素1. 消化系统发育不健全婴幼儿腹泻课件2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括粘液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（IgG、IgM/、SIgA）未发育成熟，对感染的发生时肠道粘膜防御能力低。同时肠道粘膜免疫口服耐受(oral toler

5、ance,OT)机制也不完善。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括粘液、胃酸、胆盐、消化酶、胃粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受”，是肠道免疫系统的一种基本特征。粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7成熟肠道屏障不成熟肠道屏障Sampson H.A. J Allergy Clin Im3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 T

6、h1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍；牛乳营养成分的破坏；乳具的消毒。4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10亿美元社会消耗经济消

7、耗1:100,000美国每年轮状病毒感染状况3-3.5 百万次感染发生1:150轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚 Bishop RF Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Ag

8、ency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570粪便中的轮状病毒颗粒Photo Credit : F.P. Williams, 婴幼儿腹泻课件致腹泻大肠杆菌 (致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-聚集性)致病性 enteropathogenic E. coli EPEC：侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞，致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血水肿致腹泻，可累及全肠道。产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC：可粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素（labile to

9、xin，LT）和耐热肠毒素（stable toxin，ST）而引起腹泻。细菌感染 致腹泻大肠杆菌 (致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-聚集 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC：可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，致肠上皮细胞炎症、坏死，引起痢疾样腹泻。出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素（vero毒素），引起肠粘膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC：以集聚方式粘附于小肠和结肠粘膜致病，不产生

10、肠毒素，亦不引起组织损伤。细菌感染 侵袭性 enteroinvasive E. coli空肠弯曲菌（ campylobacter jejuni）：9599%弯曲菌肠炎由其引起。直接侵入空、回、结肠粘膜，引起侵袭性腹泻。某些菌株亦能产生肠毒素。耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）：除侵袭小肠、结肠粘膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等空肠弯曲菌（ campylobacter jejuni）：9念珠菌：婴儿以白色念珠菌(candida albicans)性肠炎多见。曲霉菌毛霉菌真菌（ fungi

11、 ）感染 念珠菌：婴儿以白色念珠菌(candida albicans)蓝氏贾第鞭毛虫阿米巴原虫隐孢子虫原虫（ protozoa ）蓝氏贾第鞭毛虫原虫（ protozoa ）肠道外感染：如肺炎、上感、中耳炎、泌尿系感染、皮肤感染或其他感染性疾病等，可产生腹泻症状。发热、感染原释放毒素 抗生素治疗直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）病原体同时感染肠道肠道外感染：如肺炎、上感、中耳炎、泌尿系感染、皮肤感染或其他抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，

12、肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。 抗生素相关性腹泻（ antibiotic-associat非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。非感染性因素：饮食因素：气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。气候因素：总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论四、发病机制“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗

13、透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 临床上，不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。四、发病机制“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛

14、上皮细胞并复制黏膜受RV引起腹泻的机制（研究进展）RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。RV引起腹泻的机制（研究进展）RV由11个基因片断组成，分别A组RV病毒基因组功能A组RV病毒基因组功能NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。 直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于

15、霍乱毒素引起的腹泻。NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过肠婴幼儿腹泻课件侵袭性细菌 在肠

16、黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机制 食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴

17、别诊断治疗总论五、临床表现根据腹泻按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月 国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。五、临床表现根据腹泻按病程分类： 根据腹泻的严重程度分轻型和重型腹泻： 轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。起病：可急可缓。胃肠道症状：为主。食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。全身中毒症状：无。病程：多在数日内痊愈。 急性腹泻根据腹泻的严重程度分轻型和重型腹泻： 急性腹泻重型腹泻：多由肠道感染引起。起病：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来

18、。胃肠道症状：较重。腹泻重，可有粘液血样便；呕吐明显，严重者可呕吐咖啡色液体；常有厌食、恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：如发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡，面色苍白，意识模糊甚至昏迷、休克。明显脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 重型腹泻：多由肠道感染引起。婴幼儿脱水判定标准：皮肤黏膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）婴幼儿脱水判定标准：皮肤黏膜干燥程度婴幼儿腹泻课件眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg

19、100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克脱水程度及表现 代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱

20、水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 代谢性酸中毒分度 分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20代谢性酸中毒分度 分度：正常 PH: 临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒表现： 临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精电解质紊乱低钾血症低钠、高钠血症低钙、低镁血

21、症电解质紊乱低钾血症 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症（hypokalcemia） ： 补液后易出现低钾： 脱水纠正前不出现低钾：低钾血症低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-

22、R 、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,

23、酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状脱水纠正前，可不出低钙和低镁血症临床表现震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。低钙和低镁血症临床表现震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗总论 轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见，曾被称为秋季腹泻。发病年龄：多见于6个月2岁婴幼，4岁以上少见。传播途径：粪口传播。症状： 潜伏期13天，起病急。 常伴发热和上呼吸道感染症状。 全身感染中毒症状较轻或无。 呕吐常先于腹泻出现。六、几种

24、常见类型肠炎的临床特点1 轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季 大便性状：次数及水分多，呈稀水蛋花汤样，可带少许粘液，无腥臭味。 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 预后：自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程38天，少数较长。 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。血清抗体一般在感染后3周上升。 大便性状：次数及水分多，呈稀水蛋花汤样，可带发病季节：全年散发，无明显季节性。暴发易见冬季和冬春季。症状：潜伏期12天，急性起病。 首发症状多为阵发性痉

25、挛性腹痛、恶心、呕吐和腹泻。 全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛的等。 可有呼吸道症状。 吐泻频繁者可有脱水、酸中毒、低钾。 预后：自限性疾病，症状持续13天。 粪便及周围血象检查一般无特殊发现。2诺如病毒性肠炎：是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原。发病季节：全年散发，无明显季节性。暴发易见冬季和冬春季。2诺 产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季。症状：潜伏期12天，起病较急。 腹泻和呕吐。 无明显全身感染中毒症状； 大便性状：轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变；重症腹泻频繁、量多，呈水样或蛋花样混有粘液。镜检无白细胞。 常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 预后：自限性疾病，自然病程

26、一般37 天，也可较长。3 产毒性细菌引起的肠炎3发病季节：全年均可发病，多见于夏季。症状：潜伏期长短不等。通常急性起病。 常引起志贺杆菌性痢疾样病变。 大便形状：腹泻频繁，呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。粪便培养可以找到相应的致病菌。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 4侵袭性细菌引起的肠炎（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等） 发病季节：全年均可发病，多见于夏季。4侵袭性细菌引起的肠炎（ 根据病原菌侵袭肠段部位不同，临床特点各异。空肠弯曲菌：常侵犯空、回肠，有脓血便，腹痛剧烈，易误诊

27、为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。另有研究表明格林巴利综合征与空肠弯曲菌感染有关。耶尔森小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛与颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：有胃肠炎型和败血症型，新生儿和6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程1014天。助消化性药物：非感染性因素引起的腹泻，可应用。止吐药物。迁延性和慢性腹泻的治疗 因常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因治疗；切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调；预防和治疗脱水；纠正水电解质酸碱平衡紊乱；继续喂养对于促进疾病恢复，如肠粘膜损伤修复、胰腺功能恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等是必要的治疗措施。迁延性和慢性腹泻的治疗 因常伴有营养不良和其他并调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养儿应调整饮食，保证