围术期老年患者谵妄课件

1、围术期老年患者术后谵妄管理*围术期老年患者术后谵妄管理*22中国中华医学会老年医学会划分的标准是老年前期:4559岁老年人: 6079岁高龄老人: 8089岁长寿老人: 9099岁百岁老人:100岁以上年龄划分3年龄划分3谵妄的相关概念老年患者术前评估麻醉的相关问题术后谵妄的防治4谵妄的相关概念老年患者术前评估麻醉的相关问题术后谵妄的防治谵妄（ Delirium）是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常术后谵妄 (postoperative delirium, POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄时间特点：主要发生在术后 2472h？定义5谵妄（ Delir

2、ium）是急性发作的意识混乱，伴注意力不集谵妄是一种急性波动的精神状态改变，表现为：意识水平的下降和注意力障碍，通常发生于患者麻醉苏醒期至术后5d6谵妄是一种急性波动的精神状态改变，表现为：意识水平的下降和注谵妄是老年患者术后常见、严重并发症谵妄识别率相对较低，重视度不够，治疗 不及时现状7现状7延长ICU停留时间，增加住院费用持续48h的谵妄可使死亡率至少增加10-20%一项meta分析提示：住院期间发生谵妄的患者死亡风险增加2-3倍，再次入院的风险高达5-8倍而发生痴呆的风险增加10倍其他：坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难 JAMA,2010,304(4):443危害8危害8PO

3、D的发生率与群体、手术类型等相关65岁以上术后谵妄发生率范围为 5%50% 平均年龄每增加1岁，谵妄的风险增加2%小手术和日间手术后谵妄的发生率较低 非心脏手术患者术后谵妄发病率为111 心脏手术患者术后谵妄的发病率高达2652流行病学 1.Inouye SKDelirium in elderly peopleJLancet，2014，383(9920)：911-922 2.谭刚, 等协和医学杂志，2011(4)：319325 3.Brown CHDelirium in the cardiac surgical ICUJCurr Opin Anaesthesiol，2014，27(2)：117

4、-122 9POD的发生率与群体、手术类型等相关流行病学 流行病学6.1%7.1%8.2%11.1%15.2%18.1%57.1%16.3% 谭刚, 等协和医学杂志，2011(4)：31932510流行病学6.1%7.1%8.2%11.1%15.2%18.1流行病学有创手术介入手术急诊手术择期手术输血手术时间体外循环11流行病学有创手术介入手术急诊手术择期手术输血手术时间体外循环病因学 老年 认知储备减少痴呆认知功能损害抑郁并存疾病严重疾病多种并存疾病脑卒中史代谢紊乱创伤骨折终末期疾病HIV感染摄入减少脱水营养不良生理功能储备减少自主活动受限活动耐量降低视觉或听觉损害药物应用有精神作用的药物应

5、用多种药物酗酒ApoE-4基因型易感因素12病因学 老年 认知储备减少痴呆认知功能损害抑郁并存疾病严重疾病因学 药物镇静催眠药抗胆碱能药物多种药物治疗酒精或药物戒断手术心血管手术长时间体外循环矫形外科手术非心脏手术各种诊断性操作收住ICU环境改变疼痛刺激身体束缚精神紧张导尿管和引流管并发疾病感染代谢紊乱贫血脱水低蛋白血症严重急性疾病医源性并发症发热或低体温营养不良脑卒中促发因素13病因学 药物镇静催眠药抗胆碱能药物多种药物治疗酒精或药物戒断风险预测危险因素计分标准计分总分预测谵妄发生率非心脏手术 认知损害TICS评分301012 年龄70岁112819 躯体功能SAS分级IV级134555 酗

6、酒1 电解质或血糖异常Na+130/150mmol/L1K+3.0/6.0mmmol/L血糖3.3/16.7mmol/L主动脉瘤手术是/否2胸外手术是/否1心脏手术 认知损害MMSE评分24201819MMSE评分2427114347 低蛋白血症3.5 g/dl126063 抑郁GDS评分6138687 既往脑卒中/TAI史是/否114风险预测危险因素计分标准计分总分预测谵妄发生率非心脏手术 内容推荐等级认知损害A系统功能减退和/或虚弱A营养不良（低蛋白血症）A感觉障碍A（推荐等级A:强烈推荐）老年患者的危险因素15内容推荐等级认知损害A系统功能减退和/或虚弱A营养不良（低蛋特点：意识水平紊乱

7、和认知功能障碍特征： 起病急，病程波动； 症状常在 24h 内出现消失或加重、 减 轻，常有中间清醒期 临床表现 16特点：意识水平紊乱和认知功能障碍临床表现 16广泛的认知功能障碍知觉障碍：知觉的鉴别和整 合能力下降，各种形式的错觉,幻觉思维障碍：思维结构解体及言语功能障碍记忆障碍：记忆全过程中各个方面包括识记、保持、记忆、再认、再现临床表现 17广泛的认知功能障碍临床表现 17注意力障碍 对各种刺激的警觉性及指向性下降 睡眼-觉醒周期障碍 白天欲睡，夜间失眼，间断睡眼，或完全的睡 眠周期颠倒情绪失控 间断出现恐惧、妄想、 焦虑、抑郁、躁动、淡 漠、欣 快等，症状不稳定有波动 临床表现 18

8、注意力障碍临床表现 18病理生理机制 术后谵妄胆碱能学说应激反应学说炎症反应学说睡眠觉醒障碍学说神经网络连接异常学说血脑屏障损害学说19病理生理机制 术后谵妄胆碱能学说应激反应学说炎症反应学说睡眠 发病机制 胆碱能缺失/降低尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限，但谵妄患者的结构与功能神经影像提示：其异常区域与胆碱能通路重合20 发病机制 胆碱能缺失/降低20 发病机制 Crit Care Med .2007;35(1):112-7ApoE4蛋白通过-淀粉蛋白破坏胆碱能神经ApoE-4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可能是通过下调乙酰胆碱转换酶（ChAT)而起作用21 发病机制 Cri

9、t Care Med .2007;35(1结论：载脂蛋白E4多态性是危重病人谵妄的遗传易感性Crit Care Med .2007;35(1):112-722结论：载脂蛋白E4多态性是危重病人谵妄的遗传易感性Crit 谵妄分类 、高活动性低活动性混合性运动症状活动水平增高活动水平降低动作速度加快动作速度减慢丧失对活动的控制情感淡漠、无精打采坐立不安、盲目游走非运动症状言语量、速度、音量增大变小发出内容改变、唱歌、喊、笑警觉性下降战斗、攻击、不合作嗜睡各种幻觉社会退缩警觉性过高脑电图弥漫性减慢弥漫性变慢认知弥漫性缺陷弥漫性缺陷治疗神经阻滞剂有效神经阻滞剂无效结局死亡率较低死亡率较高比率25%50

10、%25%介于两者之间23谵妄分类 、高活动性低活动性混合性运动症状活动水平增高活动目前对谵妄的诊断金标准：DSM-V全球公认的筛查工具：CAM 气管插管或ICU患者的筛查工具：CAM-ICUICU患者的筛查工具：Nu-DESC Inouye SK,at al Ann Intern Med，1990，113(12)：94-948诊断 24诊断24CAM(Confusion assessment method)分为4个方面 意识状态的急性改变，病情反复波动； 注意力不集中或不注意； 思维紊乱； 意识水平改变 如果有+ 存在，加上或的任意一 条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在 其灵敏度86%，特异性

11、93% 诊断 、25诊断 、25CAM特征 表现阳性体征1.急性发病和病情波动变化（1）与患者基础水平相比，是否有证据表明存在精神状态的急性变化；（2）在1d中，患者的（异常）行为是否存在波动（症状有时无或者时重时轻）；或（2）任何问题答案为“是”2.注意力不集中患者的注意力是否难以集中，如注意力容易被分散或者不能跟上正在谈论的话题；是3.思维混乱患者的思维是否混乱或者不连贯，如谈话主题分撒或与谈话内容无关，思维不清晰或不含逻辑，或毫无征兆地从一个话题突然转到另一个话题；是4意识水平的改变患者当前的意识水平是否存在异常，如过度警觉（对环境刺激过度敏感，易惊吓）、嗜睡（瞌睡，易叫醒）或昏睡（不易

12、叫醒）。存在任异常注：谵妄诊断为特征1加2和特征3或4阳性=CAM阳性26CAM特征 表现阳性体征1.急性发病和病情波动变化（1）与患CAM-ICU：专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具 CAM-ICU阳性的判断同CAM：有+ 存在，加上或，表示有谵妄存在 其灵敏度81%，特异性96% 诊断 、27CAM-ICU：专为评估ICU患者，尤其是为评估气管插管不能CAM-ICU特征表现阳性体征1.意识状态急性的改变或波动患者的意识状态是否与其基线状态不同?或在过去的24h内,患者的意识状态是否有任何波动?表现为镇静量表(如RASS),GCS或既往谵妄评分

13、得分的波动任何问题答案为“是”2.注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册），指导语跟患者说“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字8，就捏一下我的手表示”，然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3s，6、8、5、9、8、3、8、8、4、7，当读到数字“8”患者未捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均记为错误。错误数23.意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0”4.思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）：石头是否能浮在水面上?海里是否有鱼？500g是否比1kg重？您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数；执行指令：

14、对患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出两根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查不做示范）；如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”，如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。错误总数1CAM-ICU总体评估特征1+2和特征3或4阳性为CAM-ICU阳性符合不符合28CAM-ICU特征表现阳性体征1.意识状态急性的改变或波动患诊断 、 Nu-DESC ：供护理人员使用的筛查工具，简便易行 ，尤其适于在苏醒室发生谵妄的评估 5个方面：定向障碍，行为异常，错觉 幻觉，精 神运动性迟缓；最高分10分，总评分2分即可诊断谵妄 敏感性83%，特

15、异性81% 29诊断 、 29症状评分定向障碍：0 2 言语或行为上表现为分不清时间或地点或周围其他人的身份行为异常：0 2 患者的行为与其所处场合和 或本人身份不相称，例如：在不允许的情况下，仍拉扯身上的导管或敷料，或者试图下床以及类似行为错觉 幻觉0 2 看见或听见不存在的事物，视物扭曲精神运动性迟缓： 0 2 反应迟钝、无可少有自发活动 言语，例如：病人对针刺反应迟钝和 或不能被唤醒 Nu-DESC总评分2分即为谵妄30症状评分定向障碍：0 2 言语或行为上表现鉴别诊断 术后认知功能障碍(POCD) ：指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理

16、体征和神经心理障碍 POCD患者通常是控制力下降，而POD的症状在一天中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流患者术后可出现POD或POCD,或两者可并存31鉴别诊断 31POD与POCD的区别PODPOCD起病时间数小时数日数周数月起病方式急性不明显持续时间数日数周数周数月注意力损害损害意识水平异常正常可逆性通常可逆通常不可逆,但持续时间长32POD与POCD的区别PODPOCD起病时间数小时数日数周鉴别诊断 痴呆 :是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为Alzheimer病苏醒期躁动 ：指患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，

17、给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解术后谵妄需要与其他一些中枢器质性疾病相区别（颅内血肿，脑脊液漏等） Adv Anesth.2010:28(1):269-284万小健，等 . 成人术后谵妄防治的专家共识 J .201433鉴别诊断 331.了解患者的基本情况2.评估患者是否并存合并症3.评估患者的认知功能4.了解患者的用药史术前评估34术前评估34 European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium ,EJA,2017 2

18、017年欧洲麻醉学术后谵妄指南建议估以下POD术前危险因素35 老年患者术后谵妄防治中国专家共识 -2016中华医学会老年医学会分会36 全麻增加谵妄的风险？ 麻醉方式与术后谵妄 37全麻增加谵妄的风险？麻醉方式与术后谵妄 37一项收录21篇相关临床研究的荟萃分析结果表明：全身麻醉较区域阻滞麻醉不增加谵妄的发生，但有可能增加患者术后认知功能障碍(POCD)的发生38一项收录21篇相关临床研究的荟萃分析结果表明：全身麻醉较区域Strategies for prevention of postoperative delirium: a systematic review and meta-anal

19、ysis of randomized trials荟萃分析结果表明：麻醉方法对术后谵妄的发生率没有明显影响，椎管内麻 醉 与全麻比较出现谵妄的发生率无差异39Strategies for prevention of p以318例行髋关节修复的患者进行随机对照实验，全身麻醉n=176，蛛网膜下腔组n=151 研究麻醉方式与患者术后谵妄发生率之间的关系结论：全麻与椎管内麻醉对POD发生的影响差异没有统计学意义Ilango S.General versus spinal anaesthesia and postoperative delirium in an orthogeriatric popul

20、ation .Australasian J Ageing. 2016 Ma40以318例行髋关节修复的患者进行随机对照实验，全身麻醉n=14141 麻醉方式与术后谵妄 全身麻醉不增加术后谵妄的发病率区域麻醉并不显著降低术后谵妄的发病率重要的不是麻醉方式的选择而是麻醉的管理42麻醉方式与术后谵妄 42老年患者术中BIS监测麻醉深度减少POD?麻醉深度与术后谵妄 43老年患者麻醉深度与术后谵妄 43BIS 监测对主动脉手术患者术后谵妄的影响结果显示:BIS值低于基线的25%以上发生谵妄的几率最大44BIS 监测对主动脉手术患者术后谵妄的影响结果显示:BIS值对114例老年患者（ 65Y)进行了双盲

21、，随机对照试验，在椎管内麻醉下行髋关节骨科修复，采用静脉注射异丙酚镇静 观察患者术后谵妄的发生率 Sieber FE.Sedation Depth During Spinal Anesthesia and the Development of Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Repair .Mayo Clin Pro.201045对114例老年患者（ 65Y)进行了双盲，随机对照试验，结果：1.轻度镇静组患者术后谵妄患病率明显低于深静脉组(11/5719%vs 23/5740%,P=0.02)

22、2.轻度镇静患者住院期间谵妄的平均时间明显低于深镇静组(0.51.5天 vs1.44.0天,P=0.01)结论:与深度镇静相比,使用丙泊酚轻度镇静术后谵妄患病率降低了50%,深度镇静组与轻度镇静组相比,谵妄患病率和平均日数明显增加在脊髓麻醉中限制性镇静深度是一种预防POD简单,安全 且有效的干预措施 Sieber FE.Sedation Depth During Spinal Anesthesia and the Development of Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Repair .M

23、ayo Clin Pro.201046结果： Sieber FE.Sedation Depth 研究结果表明:接受大手术的老年患者中，滴定麻醉剂在手术期间维持BIS值在40-60之间，可以避免深度麻醉,可降低pod发生率，并降低术后三个月以后pocd的发生率47研究结果表明:接受大手术的老年患者中，滴定麻醉剂在手术期间维1. BIS 监测可以减少老年患者POD的发生率2.全身麻醉期间监测BIS值在40-60之间可以降低POD的发生率3.区域麻醉复合镇静药镇静，限制性镇静深度可减少POD的发生率 麻醉深度与术后谵妄 481. BIS 监测可以减少老年患者POD的发生率麻醉深度与术麻醉前 用药抗胆

24、碱能药: 减少全麻患者分泌物，保持呼吸道干燥 增加术后谵妄的发生麻醉药物与术后谵妄 49麻醉前 用药抗胆碱能药:麻醉药物与术后谵妄 49格隆溴铵 阿托品 东莨菪碱 戊乙奎醚麻醉药物与术后谵妄血脑屏障通过率 阻断中枢 M 受体50格隆溴铵 阿托品 东莨菪碱 戊乙奎醚麻醉药物与术后谵妄血脑屏 European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus - based guideline on postoperative delirium EJA， 2017 麻醉药物与术后谵妄 酒精滥用酒精戒断 首选苯二氮卓类药物 其次考虑2受体

25、激动剂 术后谵妄酒精滥用酒精戒断其他因素术前使用长效苯二氮卓类药物 2受体激动剂 首选苯二氮卓类药物 其次考虑2受体激动剂 苯二氮卓类药物可能是诱发因素，应避免使用51 阿片类：不同给药途径可能对谵妄的发生产生不同的影响 谵妄发生率：口服静脉给药不同阿片类药物使用pod的发生率 也有可能不同 谵妄发生率：瑞芬太尼芬太尼哌替啶（杜冷丁）：明显增加老年患者术后谵妄的发生合理使用阿片类药，完善镇痛可减少老年患者谵妄发生 Radtke FM，et a1Remifentanil reduces the incidence of post-operative deliriumJ Int Med Res 2

26、010 Alagiakrishnan KAn approach tO drug induced delirium in the elderlyPostgrad Med J，2004 Sieber FE et a1Postoperative opioid consumption and its relationship tO cognitive function in elderly hip fracture patientsJ Am Geriatr Soc，2011 麻醉药物与术后谵妄 52阿片类：麻醉药物与术后谵妄 52Radtke FM，et a1Remifentanil reduces

27、the incidence of post-operative deliriumJ Int Med Res 2010Remifentanil Reduces the Incidence of Post-operative Delirium53Radtke FM，et a1Remifentanil rActa Anaesthesiol Scand 2004结果:七氟烷与丙泊酚患者术后POD的发生量无明显差异,但术后第2，3日谵妄的严重程度，七氟烷组明显低于丙泊酚组54Acta Anaesthesiol Scand 2004结果5555比较对照组与吸入麻醉组之间动物血脑屏障功能完整性，24小时恢复

28、情况结论：七氟醚与异氟醚血脑屏障通透性高,大量血浆入脑使脑内环境发生紊乱,导致谵妄跟认知功能障碍Acharya, N.K., et al., Sevoflurane and Isoflurane induce structural changes in brain vascularendothelial cells and increase blood-brain barrier permeability ：Possible link to postoperative delirium and cognitive decline. Brain Research (2015)56比较对照组与吸入

29、麻醉组之间动物血脑屏障功能完整性，24小时恢氯胺酮能减少术后谵妄的发生？ 麻醉药物与术后谵妄 57麻醉药物与术后谵妄 57结论：三组之间术后谵妄的发生率无统计学差异，相对于对照组，ketamine组患者术后幻觉及噩梦发生率增加Eisenach J.C,Ketamine fails to prevent postoperative delirium，Lancet.201758结论：三组之间术后谵妄的发生率无统计学差异，相对于对照组，k右美托咪定防治术后谵妄？ 麻醉药物与术后谵妄 59麻醉药物与术后谵妄 59右美托咪定用于骨科高龄患者60右美托咪定用于骨科高龄患者60.对183例心脏手术后患者使用

30、右美托咪定与丙泊酚进行镇静的比较研究结果：Dex组（n=91，16例，17.5%）；Pro组（n=92，29例，31.5%）结论：右美托咪定组患者术后谵妄的比率明显低于丙泊酚组Dexmedetomidine versus Propofol Sedation Reduces Delirium after Cardiac Surgery Randomized Controlled Trial61.对183例心脏手术后患者使用右美托咪定与丙泊酚进行镇静的Dexmedetomidine versus Propofol Sedation Reduces Delirium after Cardiac Su

31、rgery Randomized Controlled Trial结果：Dex组及Pro组出现 谵妄分别是术后2和1天 持续时间分别是术后2和3天结论：与Prop组相比，Dex组谵妄出现时间明显延迟、 持续时间明 显缩 短、拔管时间明显提前62Dexmedetomidine versus Propofo右美托咪定用于躁动型谵妄患者JAMA 2016 Mar 15双盲、安慰对照、平行随机临床试验。该研究共有74名成年病人，该研究由澳大利亚和新西兰的15个ICU部门从2011年5月持续到2013年12共同完成63右美托咪定用于躁动型谵妄患者JAMA 2016 Mar 15谵妄时间明显缩短：23.3

32、h V S 40.0h停留ICU时间缩短： 2.9 d V S 4.1d Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator FreeTime inPatientsWith Agitated Delirium A Randomized Clinical Trial JAMA.201664谵妄时间明显缩短：23.3h V S 40.0h 完善镇痛可减少术后谵妄发生 有效控制术后疼痛 多模式镇痛 避免或减少不良反应 PCEA与PCIA对术 后谵妄影响无差别 不应限制阿片类药物用于镇痛，哌替啶禁用 术后镇痛与术后谵妄 65完善镇痛可减少术后谵妄发生术后镇痛与术后谵妄 65 30-40%的POD是可预防的 术前查找可能引起POD的原因 术后早期活动，尽可能避免身体约束 尽量避免应用对精神其显著作用的药物 避免剥夺患者睡眠 多与患者交流 ，尽可能多让与患者家属交流 术后谵妄的防治 66术后谵妄的防治 66内容推荐等级 推荐非药物治疗： 定向治疗（铃声，对话等），改善视觉装置 助听器，减少噪声，维持昼夜节律，避免不必要的导管