冠心病诊疗昨天和今天课件

1、冠心病诊疗：昨天与今天杨进刚北京同仁医院心血管中心冠心病诊疗：昨天与今天杨进刚冠状动脉疾病：今天的认识有何不同昨天：胆固醇蓄积疾病在世纪之交心脏病发作终结Brown MS，Goldstein JL. Science 2019背景：“4S”研究：已经知道LDL-C是心脏病的重要原因，而且他汀类药物可显著降低LDL-C水平，他们认为，到2000年有可能冠心病将“消失” 冠状动脉疾病：今天的认识有何不同昨天：胆固醇蓄积疾病今天动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、

2、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子冠状动脉疾病的机制远未清楚今天冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉狭窄的严重程度过去对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病 冠状动脉狭窄的严重程度过去今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样病变动脉粥样硬化是弥漫性病变今天动脉粥

3、样硬化是弥漫性病变正常血管轻度CAD逆转严重 CAD失代偿：管腔狭窄代偿：保持管腔直径进展中度CADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.Glagov 模型正常血管轻度逆转严重 失代偿：代偿：进展中度Adapted 引起MI的斑块所致的狭窄68%18%14%020406070%狭窄程度MI Patients (%)Falk et al: Circulation 2019;92:657671引起MI的斑块所致的狭窄68%18%14%020406030分钟的患者，考虑为AMI的高危人群初始心电图的特征和AMI心电图

4、血栓微血管栓塞Platelet-thrombin micro-emboli斑块破裂1st2nd3rdCK-MBCK-MBCK-MB界值TnT Curve栓塞栓塞栓塞炎症、痉挛 内皮功能失调斑块破裂和生化标记物血栓微血管栓塞Platelet-thrombin micro肌钙蛋白在AMI患者中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% JACC 2019;32:8-14肌钙蛋白在AMI患者中的应

5、用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白寻找更早、更特异的标记物Before InfarctAfter InfarctLost MuscleInfarct% Muscle Remaining100%50%0%Acute chest painShortness of breathECG changesIschemiaNecrosisAMI = Ischemia + Necrosis缺血修饰白蛋白寻找更早、更特异的标记物Before InfarctAfte“Vein-to-Brain” Reporting Times for Cardiac MarkersBedside Test (mean=15 mi

6、ns)Laboratory Test (mean=128 mins)020406080100120140160180Test Type Vein-to Brain Reporting Times (mins)n = 939SD = 46.74Christenson R, Md Med 2019 Spring:Suppl:98-103“Vein-to-Brain” Reporting Time慢性CAD的治疗 昨天：针对心肌缺血及限制血流量的狭窄今天：针对狭窄药物降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量（硝酸酯、阻滞剂、CCB） 抗凝、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、肝素/LMWH）血管重建：PCI

7、/CABG处理非阻塞性病变血运重建能够缓解冠脉硬化引起的症状，但并不能够保护病人日后不发生血栓性事件最佳血运重建方针与长期的危险降低相结合 改变生活方式药物治疗慢性CAD的治疗 昨天：针对心肌缺血及限制血流量的狭窄COURAGE研究Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI + OMTOptimal Medical Therapy (OMT)Hazard ratio: 1

8、.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.627COURAGE研究Number at RiskMedicalEnd PointsRisk Ratio (95% CI)Angina* 0.70 (0.50 to 0.98)Fatal and non-fatal 1.42 (0.90 to 2.25) Myocardial infarctionDeath 1.32 (0.65 to 2.70)PCI* 1.29 (0.71 to 3.36)CABG 1.59 (1.09 to 2.32)* Test of heterogeneity P0.001支持PTCA 支持药物治疗稳定CAD的P

9、CI与药物治疗比较: Meta分析0.40.60.81.02.03.03.8Circ 2019, 111:2906-12End PointsRisk Ratio (95% CI)A1年时心绞痛/QOL: Med vs. PCITrialQOLAnginaETTACME ACME 2MASSACIPRITA 2AVERTMASS IITIME PCI Better Med Rx Better1年时心绞痛/QOL: Med vs. PCITrialQO稳定型心绞痛：介入 vs. 药物这个问题提法不对头药物治疗是必须的，而且是重中之重问题是：在药物治疗的基础上，介入治疗是必须的吗？哪些人需要介入治疗

10、？稳定型心绞痛：介入 vs. 药物这个问题提法不对头生活方式和药物降低血压1mmHg，降低远期危险2%至3%降低LDL水平10%，减少心血管病死亡10%，心血管事件25%戒烟能迅速减少心血管危险糖尿病和代谢综合征增加心血管死亡危险24倍，缩短寿命5-10年生活方式和药物降低血压1mmHg，降低远期危险2%至3%冠心病的预测指标经典危险标志：ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关新近出现的代谢因子糖尿病和肾衰鉴别ACS危险的指标促进了动脉粥样硬化与罪犯病变的血栓活动程度的关系密切冠心病的预测指标经典危险标志：ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠二级预防的目标昨天：CAD二级预防的“神圣目标”是狭窄的消退今天：我们的目是稳定斑块，降低炎症因子水平，使病人不易于发生血栓并发症血管内超声观察结果提示，斑块可能体积缩小而不一定减少血管腔的狭窄程度二级预防的目标昨天：BaselineI