卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报演示文稿

1、卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报演示文稿第一页，共三十九页。（优选）卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报第二页，共三十九页。基础知识病原学PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）。然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎

2、 实用内科学(第14版).第三页，共三十九页。基础知识感染机理：卡氏肺孢子虫有3种结构形态，即滋养体、包囊和囊内小体虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎第四页，共三十九页。第五页，共三十九页。基础知识流行病学二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童，20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现，80年代随着HIV感染开始流行，到目前为止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一早产儿、严重营养不良儿童、高IgM综合征患儿、老年人、

3、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制剂4岁以上儿童75%血清学检测抗体阳性（除南极洲）一项涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明，65例(68)肺部能发现肺孢子菌。可见隐性感染的现象十分常见。空气或人与人之间接触传播耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用J. 中国真菌学杂志, 2013, 8(1):51-54. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ. Revista Chilena De Infectologa,

4、2010, 27(3):236-237.第六页，共三十九页。Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.第七页，共三十九页。Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.第八页，共三十九页。基础知识诊断

5、临床表现干咳、低热及逐渐加重的呼吸困难影像学检查胸片X：双肺弥漫性实质和间质浸润，点状或毛玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展地蝶形影，主要分布在肺门周围，肺尖和肺底很少累及CT：肺部毛玻璃样阴影实用内科学(第14版).第九页，共三十九页。基础知识诊断：实验室检查病原学检查：24h痰或诱导痰，阳性率为30%；支气管肺泡灌洗液（BALF）PC检测的阳性率70%；经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65%90%PCR技术：扩增孢子菌的PCR引物（编码线粒体rRNA和编码核rRNA ）肺功能检查：PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症，故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析其他：非特异的，用于评价严重程度及进

6、展情况。动脉血气分析； 血清酶谱：LDH升高实用内科学(第14版).第十页，共三十九页。临床表现：临床分型呼吸内科诊疗常规北京协和医院第2版第十一页，共三十九页。王睿. 临床抗感染药物治疗学M/ 人民卫生出版社, 2006.第十二页，共三十九页。第十三页，共三十九页。不良反应及处理TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20%85%。常见为皮疹（30%50%）发热（ 30%40% ）、粒细胞减少（30%40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。第十四页，共三十九页。小结病原学：耶氏肺孢子菌流行病学：空气或人的直接接触传播；HIV、免疫抑制、器官移

7、植等发病机理：潜伏于人体肺部组织，机会性感染（有性和无性生殖方式）诊断：诱导痰、PCR临床分型：流行型、散发型治疗原则与方法：杀菌剂、类固醇激素药TMP-SMZ不良反应及处理：RASH氯雷他定第十五页，共三十九页。二、病例汇报基本信息女，55岁 2015-07-17入院 1439692主诉：咳痰半月，痰中带血9天第十六页，共三十九页。现病史半月前，无明显诱因出现咳痰症状，白色泡沫痰，痰量较多，咳嗽不明显。伴盗汗，无发热、胸痛、畏寒、寒战、呼吸困难等症状，未予特殊处理。9天前，起夜过程中咳粉红色粘痰一口，无胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。后每日均出现咳粉红色痰，约10ml，痰中偶见血块。社区医院就诊

8、，予以抗感染（具体不详）治疗。症状无明显好转。胸部CT（7.13）提示：双肺气管周围炎伴间质改变。第十七页，共三十九页。既往史高血压10年, 长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，缬沙坦1片 qd，血压控制可。15年4月，因“四肢无力、麻木”于我院神经内科诊断为“视神经脊髓炎”：泼尼松60mg qd，每周减1片，至35mg时，每两周减1片，现服用泼尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd。磺胺过敏。2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术。 个人史、婚育史、家族史：生于北京市朝阳区，久居本地，患者于

9、1979年-2004年在服装厂任质检员，家中饲养宠物狗10年，鸟2年。父母亲高血压。第十八页，共三十九页。入院查体体温36.7，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左眼视力仅存光感，右眼基本正常。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，可闻及少量散在的湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢无可凹性水肿。患者发病以来精神欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重一年内下降15kg。第十九页，共三十九页。入院检查血常规：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*109/L。生化全项：ALT 15 IU/L，

10、AST 19 IU/L，TBIL 5.84mol/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，历史结果）。尿常规：尿比重 1.032，白细胞（高倍视野）13.2HPF，上皮细胞（高倍视野）15.9HPF。 粪便分析：（-）。CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。病原学：普通细菌、霉菌、抗酸杆菌涂片及染色（-），结核感染T细胞检测、结核抗体、G试验：

11、（-）。血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断、治疗及预后评估中的价值J. 检验医学与临床, 2014第二十页，共三十九页。入院检查术前检查（-）。凝血六项：纤维蛋白原降解产物11.82g/L。D-二聚体定量2.63mg/L免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱:（-）。风湿三项及补体：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。T细胞亚群: T淋巴细胞CD3+：986 cell/ul， T辅助/诱导CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/杀伤CD3+CD8+ ：149cell/ul 。肿瘤标记物、肺癌组合：血清骨胶素CYFRA21-13.78n

12、g/ml 。血管紧张素转化酶：18.3U/L。过敏原测试：血总IgE 34.9KU/L。第二十一页，共三十九页。病例特点总结主因咳痰半月，痰中带血入院伴“视神经脊髓炎”，服用泼尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd3月余查体未见明显阳性体征辅助检查：胸部CT示双肺广泛、弥漫的小结节、斑片影。第二十二页，共三十九页。入院诊断双肺弥漫性病变性质待查 间质性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺结核？视神经脊髓炎高血压病抑郁状态第二十三页，共三十九页。初始治疗降压苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17至今缬沙坦 胶囊80mgq

13、d7.17至今激素及免疫抑制剂醋酸泼尼松片30mgqd 7.17至今硫唑嘌呤片50mgtid 7.17至今肌震颤奥卡西平片0.75gbid 7.17至今巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片10mgbid7.21至今抗抑郁草酸艾司西酞普兰片10mgqd7.20至今反流性食管炎埃索美拉唑镁肠溶片20mgqd 7.17至今保肝药水飞蓟宾葡甲胺片100mg tid7.17至今钙剂碳酸钙片0.75gtid7.17至今第二十四页，共三十九页。抗感染治疗住院日123456789101112131415161718盐酸莫西沙星 400mg qd 头孢西丁钠 3g bid 硫酸依替米星 3g qd 亚

14、胺培南西司他丁钠0.5g q8h去甲万古霉素0.4g q12h阿奇霉素片0.5g qd8联磺甲氧苄啶片 2片 tid 3片 tid氟康唑200mg qd8第二十五页，共三十九页。体温变化硫酸依替米星第二十六页，共三十九页。体温变化硫酸依替米星亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素去甲万古霉素氟康唑PCP(PCR阳性第二十七页，共三十九页。痰培养第二十八页，共三十九页。胸片对比2015年4月27日2015年7月21日第二十九页，共三十九页。胸片对比2015-7-212015-7-27第三十页，共三十九页。胸部CT第三十一页，共三十九页。第三十二页，共三十九页。第三十三页，共三十九页。第三十四页，共三十九页

15、。第三十五页，共三十九页。影像学检查7.21胸部X线：双肺间质性病变7.27胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化；胸部CT：双飞间质性纤维化并感染改变，较7月13日片略进展。7.31胸部X线： 1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。肺内多发结节状高密度影。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。胸膜病变。8.3胸部X线：双飞间质炎症改变，主动脉结钙化。第三十六页，共三十九页。血气分析7.18：S02：96%7.19： S02 94%7.22： S02 94% 活动后气短。7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困难较前有所加重，咳嗽、咳

16、痰无明显变化7.27：活动后呼吸困难较前加重，氧饱和度85%（未吸氧）嘱患者卧床休息，予心电血压及血氧饱和度监测，指氧95% （吸氧2L/min 15分钟后）；血气分析：pH 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L7.28：氧饱和度94%（吸氧 3L/min ）双下肺可闻及爆裂音第三十七页，共三十九页。辅助治疗保肝：水飞蓟宾葡甲胺片100mg tid 、葡醛内酯片200mg tid(7.31至今)补钾：枸橼酸钾颗粒 2.9g tid（7.24至今）抗过敏：氯雷他定分散片10mg qd8（7.28至今）第三十八页，共三十九页。TMP-SMZ药学监护甲