临床医生如何做血培养(-)课件

1、 如何获得准确的微生物培养结果沈阳市第四人民医院ICU冯伟- 临床与检验科需要沟通 如何获得准确的微生物培养结果- 临床与检验科需临床与医技的不和谐临床与医技的不和谐 “正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。” 著名的临床微生物检验专著 Manual of Clinical Microbiology 的主编 Patrick Murray “正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及世界人口死因 感染性疾病：25 抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手”临床医生如何做血培养(-)课件 高死亡率原因新现传染病：近30年，已有近30种新的病原生

2、物，其中包括HIV、 SARS、禽流感和各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。再现传染病：以往已被认为得到很好控制的传染病，如结核、登革热等的流行和传播又重新抬头。 高死亡率原因新现传染病成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验医师专业知识医师判读病原菌培养结果选择适当治疗方法 成功治疗感染症的因素 成功治疗感染症的因素 如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境合理的收费制度 如何提高细菌阳性检出率标本采集时机 治疗感染性疾病必须掌握两个评估 评估病原体、评估耐药性 评估疾病的严重程度 治疗感染性疾病必

3、须掌握两个评估 评估病原体、评估耐药 提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。 提高感染样本送检率 临床医生要合理用好两种数据1. 本地区、本单位病原流行病学资料，指导经验用药。（微生物室、院感科、临床科室）2.药敏试验报告，纠正经验用药。 重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物之前留取标本送检。以提高病原学诊断率,为选药和调整药物提供依据。 临床医生要合理用好两种数据1. 本地区、本临床医生检验医生细菌培养病 人病 情何种标本留取标本标本合格细菌培养结果回报临床分析微生物的培养

4、流程临床检验细菌微生物的培养流程 血 流 感 染 基本概念：血流感染血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌基本概念：血流感染血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的基本概念：血培养血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。基本概念：血培养血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将血培养非常重要菌血症和真菌血症 早期诊断阳性血培养：证实有感染性的病原体 鉴定病原体 优化抗菌药物治疗 改善预后血培养非常重要菌血症和真菌血症 早期诊断什么时候进行

5、血培养?脓毒症患者应常规行血培养怀疑血流感染患者常规行血培养，如：不明原因的发热(37)或体温过低(36)休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)、假体植入后感染人工关节、人工瓣膜心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快什么时候进行血培养?脓毒症患者应常规行血培养明确血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys

6、）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染明确血培养的临床意义按出现时间特点的菌血症的分类 B 明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，的感染Sever Sepsis ：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿少，意识障碍，动脉压低 (hypoxia)Sepsis shock: Sever Sepsis 加低血压 明确血培养的临床意义 其它菌血症 明确血培养的临床意义Pseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流之外不正确采血实验室操作可产生暴发性，消毒液被菌污染仪器问题白细胞过

7、多过量的血量其它污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果JCM 2002：40：24372444 如何减少污染瓶 明确血培养的临床意义Pseudobacte血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌是同一菌？草绿色链球菌？评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了Richer JCM, 2002;

8、 40:2437-2444血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作血培养瓶可疑污染菌 是病原菌按菌谱评估可能污染菌，按菌谱评估48小时内留取第2套血培养？生长菌是同一菌？评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论临床医生如何分析血培养结果未留是同一菌没生长留取作药敏血培养瓶可疑污染菌 是病原菌按菌谱评估可能污染菌 明确血培养的临床意义成人菌血症的分类 BSOP 3715社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠球菌厌氧菌肺链、酵母菌 明确血培养的临床

9、意义成人菌血症的分类 BS 明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类 BSOP 3715儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌新生儿B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌 明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类 完整的血培养过程收集样本检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果开出医嘱正确解读加强沟通完整的血培养过程收集样本开出医嘱正确解读加强沟通血培养现状阳性检出率低（10%）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制临床实践欠规范血培养现状阳性检出率低（10%）血流中含菌量低临床实践欠血培养现状假阳性率高皮肤消毒不彻底采血操作不规范临床实践欠规范血培养现

10、状假阳性率高皮肤消毒不彻底临床实践欠规范优化血培养流程、提高检出率采血时机采血份数采血量规范操作 优化血培养流程、提高检出率采血时机问题一：怀疑血流感染，何时采血最佳？问题一：03060时间 (分钟)体温血培养细菌浓度研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流寒战03060时间 (分钟)体温血培养细菌浓度研究表明：细菌通常 为了提高病人血培养的阳性率， 最好的抽血时间是：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前你认为哪个对？ 为了提高病人血培养的阳性率，采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次

11、用药之前采血培养 采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时采血中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2007）中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克临床医生如何做血培养(-)课件问题二：为什么每份标本应含需氧瓶和厌氧瓶各一个？问题二：为什么每份标本 J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449 J Microbiol Immunol J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449（15.2%） J Microbiol Immunol J Microbiol Im

12、munol Infect.2007;40:445-449（18.1%） J Microbiol Immunol J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449 J Microbiol Immunol 要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做到“双侧双瓶”。必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。 说明：不建议采集（1）动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大；（2）静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。采集部位 要求：从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。至少做

13、 所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶(需氧+厌氧)，再从另一部位采血接种另一套培养瓶。（通常是双臂） 所谓“双侧双瓶”，是指从一个部位采血接种一个需氧瓶，再从另一部位采血接种另一个厌氧瓶。 一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。 所谓“双瓶双侧”，是指从一个部位采血接种一套培养瓶(需氧 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配要求：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规 血培养的组合。说明：采用一对需氧瓶+厌氧瓶组合，比采用二个需氧瓶 的组合可检出能更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和 厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。当 被用来做培养的采血量少于推荐值时，血必须首先

14、 接种需氧瓶，然后将剩余的血液接种入厌氧瓶。因 为多数菌血症是由需氧和兼性需氧细菌造成的，而 这些细菌从需氧瓶中更好的被分离。 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，婴幼儿血培养可以仅用需氧瓶，为提高检出率、区分污染菌，应采用两只需氧瓶为一组血培养。仍然采用双侧双瓶的采血方式。真菌血培养采用需氧血培养瓶采集标本。采用中和/灭活抗菌药物的血培养瓶可提高真菌的检出率。自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。由于婴幼儿患者厌氧菌所致菌血症比较罕见，婴幼儿血培养可以仅用问题三：应该采几份血液标本?问题三：采血份数Weinstein MP, Reller LB, Mur

15、phy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983采血份数Weinstein MP, Reller LB, M采血份数Cockerill, CID 2004采血份数Cockerill, CID 2004采血份数Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed?J Clin Microbiol,2007,45:3546-3548采血份数Weinstein et al. Detection应该采几份血液

16、标本? 每位患者采血最少2份，3份更好。成年病人单一套的血培养从不被建议，因为这是不合适的数量，培养结果将很难做出解释。因多部位同时采血发生污染的几率较小，便于对结果进判断。注意：从一个解剖学位置穿刺采血，算“一份”。 应该采几份血液标本? 每位患者采血最少2份，3份更好。临床医生如何做血培养(-)课件问题四：标本须间隔多久采集?问题四：问题五：应该采集多少血液?问题五：采血量（ml）与检出率的关系 Overall/Mayo采血量（ml）与检出率的关系Overall/Mayo要采集多少血液?采血量是影响灵敏度最关键因素。血培养物每增加1ml，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3。一份标本2个瓶

17、子，每瓶10ml，共20ml；要求至少采两份血，2份4个瓶子，共40ml。 要采集多少血液?采血量是影响灵敏度最关键因素。要采集多少血液?但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。血液与肉汤的最佳比例为1：41：10。 要采集多少血液?但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培临床医生如何做血培养(-)课件问题六：强调医护的沟通与合作问题六：严格执行无菌技术严格执行无菌技术临床医生如何做血培养(-)课件哪一个瓶子应该首先接种？如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。如果用注射

18、器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入。 哪一个瓶子应该首先接种？如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血哪一个瓶子应该首先接种？如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血应该接种到厌氧瓶中。 Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed.,

19、E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 2005哪一个瓶子应该首先接种？如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先采那种标本？先采生化、凝血标本？先采血培养标本？血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。 先采那种标本？先采生化、凝血标本？先采血培养标本？夜班血培养怎么办？4冷藏或放入35的温箱？还是室温下即可？培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。 冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。

20、夜班血培养怎么办？4冷藏或放入35的温箱？还是室温下即可问题八：怀疑导管相关血行感染如何送培养问题八：导管相关血行感染：筛选指征在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者。导管相关血行感染：筛选指征在ICU病房内携带中心静脉导管超过送检方法：导管保留情况采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。送检方法：导管保留情况采取至少2份血培养，其中至少1份来自外送检方法：导管不保留情况从独立的外周静脉无菌采集2对血培养。无菌状态下取出导管并

21、剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）。送检方法：导管不保留情况从独立的外周静脉无菌采集2对血培养。 导管相关性菌血症 BSOP 3715导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管。很难确诊：缺少诊断标准。局部无迹象。常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌。诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌。Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了。有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:5）。有不同的阳性报警时间 （ 2h ）。 导管相关性菌血症 BSOP 3715 导管相关性的血流感染 对非隧道式、隧道式的

22、中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养：经外周静脉穿刺， 采血1套。从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套。二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）。 导管相关性的静脉血A套静脉血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI1是无是2是120无是3 120可能4是5倍无是5定置菌6重作重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法证明无是？导管相关性的血流感染静脉血静脉血同一菌导管血导管血其它部位感染特征CRBSI1 导管相关性的血流感染培养结果解释之 1：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据，提示CRB

23、SI。培养结果解释之 2：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早120分钟若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI培养结果解释之 3：若确定阳性的时间比上一套早不足120分钟若两套阳性血培养是同一菌（经鉴定及药敏谱也相同）CRBSI仍然是可能的 导管相关性的血流感染培 导管相关性的血流感染培养结果解释之 4：若两套血培养都是阳性，且导管采血的这一套菌量(CFUs/ml)是外周血的血培养的5倍若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI本法需要手工定量血培养系统，如溶菌离心法培养结果解释之 5：如果只有导管采血的血培养是阳性，不能定为CRBSI，提示可能是导管的定

24、植菌或采血过程中污染所致。 导管相关性的血流感 导管相关性的血流感染培养结果解释之6：若只有外周血的血培养是阳性，不能确定。但若分离出金葡菌或念珠菌。且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告CRBSI，要求导管片段的半定量或定量培养为同一菌。或没有任何其它部位感染的证据情况下，再次导管采血或再次外周血采血，培养阳性，且是同一株菌。 导管相关性的血流感染 导管相关性的血流感染短期外周导管的方法用静脉采血法采集2套外周血作血培养。用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）。 导管相关性的血流感 导管相关性的血流感染 结果解释： *导管尖片段MAK

25、I法 血培养 导管Maki法 培养 菌落数是否CRBSI？注解1或2 套阳性需15是1或2 套阳性否金葡、念珠菌时不能否认2套阴性不论多少否导管定置菌2套阴性否 导管相关性的血流感染 导管相关性的血流感染Maki方法结果的解释1：如果有1套的血培养 及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSI。Maki方法结果的解释2：如果有1套的血培养是阳性。导管片断的培养是阴性。但分离株是金葡菌或念珠菌。并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSI。Maki方法结果的解释3：实验室要报告CRBSI，需要再采外周血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据

26、。 导管相关性的血流感染M 导管相关性的血流感染诊断Maki方法结果的解释4：如果两套血培养是阴性。但导管片断培养为阳性。提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI。Maki方法结果的解释5：若所有的血培养和导管片断的培养是阴性。不太可能是CRBSI。 导管相关性的血流感染诊断Maki方 导管相关性的血流感染1997年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作

27、管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。 导管相关性的血流感染19菌血症和真菌血症的诊断依赖于：优质血培养仪优质的实验室操作优质的信息传递菌血症和真菌血症的诊断依赖于： HPA BSOP 3715建议的诊断优质血培养仪培养基质量好少量苛氧菌均可长出能中和抗菌药和血中抗菌物质污染机会少报警迅速不同的全自动产品各有其优缺点厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌成人用需氧瓶和厌氧瓶儿童只用需氧瓶 HPA BSOP 3715建议的诊断优质血培养仪 HPA BSOP 3715建议的标本收集 优质的实验室操作取血合适的时间尽可能抗菌药使用前寒颤和发热

28、初起；心内膜炎（持续性菌血症）例外标本类型和取血方法不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好 HPA BSOP 3715建议的标本收集 优质的实 报告程序镜检革兰染色，电话报告所见及评论必要时补充染色报警后16-24h书面报告培养：以下均报告分离出的任何菌及评论报警，但培养阴性补充试验结果报告时间先立即电话报告，然后书面报告补充抗原检测或PCR再紧急电话报告药敏试验初步药敏试验电话报告或书面报告CLSI标准药敏试验 报告程序镜小 结 优化血培养实践， 从细节做起！小 结 优化血培养实践， 临床和检验科不见面！临床和检验科不见面！我们需要沟通、交流、协作！我们需要

29、沟通、交流、协作！标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！咳痰标本 临床痰标本采集合格？标本采集方法咳痰标本 临床痰标本采集合格？合格标本的判断标准外观：观察颜色、粘度、有无血丝或脓。若标本为水状且很明显是唾液，则应拒收。为了判定是否来自下呼吸道的痰，需检查是否为合格的痰标本。白细胞25个/低倍镜视野、鳞状上皮细胞10个/低倍镜视野为合格标本。采集合格标本对细菌的诊断极为重要。合格痰液标本不合格痰液标本微生物室把关？合格标本的判断标准合格痰液标本不合格痰液标本微生物室把关？在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天；不建议