医学影像学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronanry heart disease CHD ），简称冠心病第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病心血管系统常见疾病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心临床表现：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死冠状动脉内膜脂质沉着、纤维增生、形成粥样斑块管腔狭窄斑块融合血栓管腔进一步狭窄、阻塞临床与病理临床表现：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死临床与病理管腔狭窄50%，休息、运动供血充足管腔狭窄50%，静息冠脉血流量稳定，运动时，病变处心肌供血不足心绞痛管腔狭窄

2、75%或闭塞 急性心肌梗死临床与病理管腔狭窄50%，休息、运动供血充足临床与病理平扫显示冠状动脉钙化增强MSCT冠状动脉血管成像检出冠状动脉腔内非钙化性软斑块并评价管腔狭窄程度，尤其中度或中度以上狭窄随访CT可显示冠脉支架的部位、数量、有无狭窄及闭塞等多层CT影像学表现平扫显示冠状动脉钙化多层CT影像学表现冠状动脉左前降支钙化斑形成、管腔狭窄冠状动脉左前降支钙化斑形成、管腔狭窄冠状动脉支架植入术后改变冠状动脉支架植入术后改变CTA显示冠心病搭桥术后改变CTA显示冠心病搭桥术后改变心绞痛：多正常急性心肌梗死：梗死心肌信号强度增高，心肌壁变薄，节段性室壁运动减弱、消失陈旧性心肌梗死：梗死心肌信号强

3、度减弱，心肌壁变薄MRI影像学表现心绞痛：多正常MRI影像学表现心肌梗死并发症：室壁瘤左室扩大，局部室壁显著变薄并向心脏轮廓外膨凸，局部室壁运动消失或呈反向运动室壁瘤附壁血栓形成时，表现为血栓在T1WI呈中等信号，T2WI信号强度较心肌高MRI影像学表现心肌梗死并发症：室壁瘤MRI影像学表现MRI示心肌梗死陈旧性心肌梗死梗死心肌信号强度减弱心肌壁变薄MRI示心肌梗死陈旧性心肌梗死MRI示室壁瘤室壁瘤左心室壁瘤左心室增大室壁节段性变薄附壁血栓MRI示室壁瘤室壁瘤左心室壁瘤选择性冠状动脉造影评价冠状动脉狭窄和（或）闭塞提供病变部位、管腔狭窄程度及有无侧枝循环的建立冠状动脉造影表现选择性冠状动脉造影

4、冠状动脉造影表现选择性冠状动脉造影冠心病LAD及LCX狭窄管壁不规则、僵硬管腔偏心性狭窄选择性冠状动脉造影冠心病LAD及LCX狭窄管壁不规则主要依据：临床表现、心电图和实验室检查影像学检查能进一步明确冠心病的程度及其并发症，为临床治疗提供依据冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可同时介入治疗影像学检查有助于与临床表现相似的急性肺栓塞和主动脉夹层鉴别主要依据：临床表现、心电图和实验室检查风湿性和感染性心内膜炎的结局风湿性心脏瓣膜病最常累及二尖瓣老年退行性瓣膜病常累及主动脉瓣同时累及两个以上房间瓣称联合瓣膜病第二节 风湿性心脏病风湿性和感染性心内膜炎的结局第二节 风湿性心脏病20-40岁，女性略多早

5、期，有体征，无明显症状劳力性呼吸困难、咯血，心尖部隆隆样舒张期杂音颧赤唇绀-二尖瓣面容一、二尖瓣狭窄20-40岁，女性略多一、二尖瓣狭窄病理改变:瓣叶增厚伴钙化、相互粘连,瓣叶开放和关闭受限血流动力学改变:左心房血液不易流入左心室，左心房压力肺淤血肺动脉高压右心负荷 肺动脉扩张、右心室扩大二尖瓣狭窄病理改变:瓣叶增厚伴钙化、相互粘连,瓣叶开放和关闭受限二尖瓣左房、右室增大二尖瓣型心影肺动脉压升高肺动脉段突出肺静脉压升高肺淤血、肺水肿二尖瓣狭窄X线表现左房、右室增大二尖瓣型心影二尖瓣狭窄X线表现 X线平片“二尖瓣”型心影肺动脉段明显隆凸 左心房增大 X线平片 二尖瓣狭窄后前位二尖瓣狭窄食道压迹

6、二尖瓣狭窄后前位二尖瓣狭窄食道压迹平扫显示： 左房增大、二尖瓣钙化 多层CT表现平扫显示： 左房增大、二尖瓣钙化 多层CT表现二、二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存轻者无症状，中度以上者有心悸、气短、 乏力和左心衰竭心尖区闻及粗糙收缩期吹风样杂音X线表现 左心房增大、左心室增大 肺淤血二、二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存后前位:左心房、右心室增大，左心室向左下延伸左前斜位:心后缘下段向后下增大与脊柱重叠二尖瓣狭窄合并关闭不全后前位:左心房、右心室增大，左心室向左下延伸左前斜位:心后二尖瓣狭窄并关闭不全服钡片后前位二尖瓣狭窄并关闭不全服钡片后前位常染色体显性遗传病心悸、心绞痛，呼吸困难附壁血栓脱落

7、，引起栓塞长期左心室负荷增大，引起心力衰竭第三节 心肌病肥厚型心肌病常染色体显性遗传病第三节 心肌病肥厚型心肌病MRI示心肌非对称性肥厚，室间隔肥厚明显MRI示心肌非对称性肥厚，室间隔肥厚明显进行性心脏增大心腔扩张收缩能力下降常见发病年龄30-40岁充血性心力衰竭扩张型心肌病进行性心脏增大扩张型心肌病X线平片心脏普大型多层CT示左心室增大，心肌变薄X线平片心脏普大型多层CT示左心室增大，心肌变薄第四节 先天性心脏病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症几种常见先天性心血管病的鉴别诊断第四节 先天性心脏病房间隔缺损 出生后胎儿时期左、右心房之间存在的房间孔未能如期关闭，造成心房间仍有血流通过

8、，分为原发孔型和继发孔型，以后者多见房间隔缺损Atrial Septal Defect ASD 出生后胎儿时期左、右心房之间存在的房间孔未能如期关闭，造原发孔型（第一孔型）： 心内膜垫发育障碍，缺损位置靠前靠下 继发孔型（第二孔型）： 原始房间隔自行吸收过多，或继发房间隔生长不足，缺损位置居房间隔中心部位房间隔缺损原发孔型（第一孔型）：房间隔缺损早期无症状青年期后劳累后心悸、气短、乏力晚期紫绀、晕厥胸骨左缘第2-3肋间收缩期吹风样杂音心电图：不完全右束支传导阻滞和右室肥厚房间隔缺损早期无症状房间隔缺损椭圆形缺损，直径1-4cm中央型（卵圆窝型）：房间隔中心卵圆窝处，76%下腔型：房间隔下方下腔

9、静脉入口处，12%上腔型（静脉窦型）：房间隔上方上腔静脉入口下方，3.5%混合型：两种以上同时存在，8.5%继发孔型房间隔缺损病理椭圆形缺损，直径1-4cm继发孔型房间隔缺损病理正常左心房压8-10mmHg正常右心房压 4-5mmHg左房压右房压房间隔缺损临床与病理正常左心房压8-10mmHg房间隔缺损临床与病理房间隔缺损血流动力学变化房间隔缺损血流动力学变化心影呈“二尖瓣”型，主动脉结小肺动脉段突出，右房、室增大肺门动脉扩张，外围分支增多增粗两肺充血X线检查房间隔缺损心影呈“二尖瓣”型，主动脉结小X线检查房间隔缺损肺血增多二尖瓣心型肺动脉段突出主动脉结偏小X线检查肺血增多X线检查左前斜位右心

10、房室增大X线检查左前斜位X线检查房间隔局限性缺失，左、右心房间有造影剂通过右心房、右心室增大，右心室壁肥厚肺动脉干增宽多层CT检查房间隔局限性缺失，左、右心房间有造影剂通过多层CT检查 CTA直接显示房间隔缺损的部位和大小 MRI显示左心房与右心房间部分房间隔信号缺失 MRI检查 CTA直接显示房间隔缺损的部位和大小 MRI检查房间隔缺损MRI显示部分房间隔信号缺失房间隔缺损MRI显示部分房间隔信号缺失X线平片可诊断单纯第二孔型房间隔缺损，结合典型临床病史，估计左向右分流量及肺动脉高压的程度 二维超声心动图及彩色多普勒超声心动图可定位、定量观察，确定分流方向及肺动脉高压程度X线平片可诊断单纯第

11、二孔型房间隔缺损，结合典型临床病史，估计胎儿时期存在的沟通肺动脉和降主动脉的动脉导管，在出生后长期未能闭合早产患婴出生后一周、足月患婴生后6-8周出现症状动脉导管生后10-15h生理闭合，8周内解剖闭合，生后6个月仍未闭合称PDA动脉导管未闭 胎儿时期存在的沟通肺动脉和降主动脉的动脉导管，在出生后长期未CTA主动脉峡部与肺动脉主干分叉处之间的异常管道X线平片二尖瓣型心脏CTA主动脉峡部与肺动脉主干分叉处之间的异常管道X线平片二尖最常见的紫绀型先天性心脏病基本畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨 、右室肥厚法洛四联症 tetralogy of Fallot最常见的紫绀型先天性心脏病法洛四联症

12、 tetralogy 发育迟缓，活动能力下降，气急喜蹲踞，有晕厥史紫绀出现于出生后3-6月，伴杵状指（趾）胸骨左缘第3-4肋间喷射性收缩期杂音肺动脉第二心音减弱或消失心电图示右室肥厚法洛四联症临床与病理发育迟缓，活动能力下降，气急法洛四联症临床与病理肺动脉狭窄和室间隔缺损是主要解剖变异主动脉骑跨与室缺位置有关右心室肥厚是右心室流出道阻塞的结果肺动脉漏斗部+肺动脉瓣狭窄多见室间隔缺损以膜周部缺损多见法洛四联症临床与病理肺动脉狭窄和室间隔缺损是主要解剖变异法洛四联症临床与病理法洛四联症 右向左分流分流量取决于室间隔缺损大小和肺动脉狭窄程度法洛四联症 右向左分流右室肥大心尖圆钝上翘肺动脉狭窄心腰凹陷

13、、心影似“靴形” 肺门阴影缩小，肺少血主动脉骑跨主动脉升弓部增宽、扩张X线平片表现右室肥大心尖圆钝上翘X线平片表现Fallot四联症心尖圆钝上翘心腰凹陷右心室增大主动脉增宽肺缺血改变不明显Fallot四联症心尖圆钝上翘心腰凹陷右心室增大主动脉多层CT表现室间隔缺损：显示室间隔连续性中断肺动脉狭窄：显示肺动脉瓣、主肺动脉及分 支发育情况主动脉骑跨：三维重建显示升主动脉扩张 及移位右心室肥厚：显示右心室增大多层CT表现室间隔缺损：显示室间隔连续性中断MSCT增强扫描显示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚MSCT增强扫描显示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室MSCT增强扫描显示肺动脉

14、狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚MSCT增强扫描显示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室MRI显示室间隔缺损位置、大小MRI显示室间隔缺损位置、大小心血管造影显示解剖畸形细节提供鉴别诊断依据心血管造影显示解剖畸形细节临床有紫绀，胸骨左缘收缩期杂音伴肺动脉第二心音减弱或消失心电图右室肥厚X线：升主动脉及主动脉弓增宽，心腰平直或凹陷，心尖圆隆上翘，心影呈靴形，心胸比率不增大，肺血减少法洛四联症诊断与鉴别诊断临床有紫绀，胸骨左缘收缩期杂音伴肺动脉第二心音减弱或消失肺栓塞 pulmonary embolism PE内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合症并发肺出血性坏死者称

15、肺梗死发病率和死亡率均高第五节、肺动脉栓塞肺栓塞 pulmonary embolism PE第五节、中小型栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、胸闷、心率增快与头晕合并肺梗死，血痰、胸膜刺激症状大块栓子栓塞：急性肺功能不全，如低血压、休克体征：呼吸急促、心率增加、紫绀肺动脉栓塞临床与病理中小型栓子栓塞：呼吸困难、胸痛、胸闷、心率增快与头晕肺动脉栓多发生在下叶，右肺多于左肺下肢深静脉血栓首位病因卧床少动、心力衰竭、静脉曲张常见诱因肺栓塞的后果取决于栓子的大小和数量多发生在下叶，右肺多于左肺多无明显阳性征象区域性肺纹理稀疏、纤细野透明度增强并发肺梗死，肺内类楔形阴影X线检查多无明显阳性征象X线检查 双肺纹理粗

16、重，左肺野透明度明显增高，肺动脉段突出左肺动脉栓塞 双肺纹理粗重，左肺动脉栓塞肺动脉腔内低密度充盈缺损，管腔闭塞血栓多位于左、右肺动脉及叶、段肺动脉管腔内“漂浮征”、“蜂窝征”血栓与管壁呈锐角新鲜血栓，附壁性环形充盈缺损陈旧性血栓CT增强肺动脉成像肺动脉腔内低密度充盈缺损，管腔闭塞CT增强肺动脉成像左肺动脉主干及分支充盈缺损左肺动脉主干及分支充盈缺损肺动脉分支栓塞CTPA三维图像肺动脉分支栓塞CTPA三维图像肺栓塞的影像学表现较特异临床表现和常规辅助检查无明显特征，易误诊为冠心病、肺心病、心衰影像学检查对诊断与鉴别诊断非常重要，多层CT增强肺动脉成像，90%明确诊断肺栓塞的影像学表现较特异ao

17、rtic dissection AD主动脉内膜和中膜内层撕裂，血流通过破裂口灌入，使管壁中膜分离形成血肿或“双腔”主动脉，即扩张的假腔和受压变形的真腔第六节主动脉夹层aortic dissection AD第六节主动脉夹层突发剧烈胸痛、腰腹痛，呈持久性疼痛部位有助于提示夹层的起始部位疼痛部位游走提示夹层范围在扩大心率增快、呼吸困难、晕厥、两侧肢体血压与脉搏不对称动脉夹层临床与病理突发剧烈胸痛、腰腹痛，呈持久性动脉夹层临床与病理型：内膜撕裂起于升主动脉，延伸到左锁骨下动脉开口以远型：内膜撕裂起于升主动脉，仅限于升主动脉分型（ DeBaKey)型：内膜撕裂起于升主动脉，延伸到左锁骨下动脉开口以远分

18、型（型：内膜撕裂发生在主动脉弓降部，左锁骨下动脉开口以远，累及降主动脉、腹主动脉，甚至髂动脉分型（ DeBaKey)型：内膜撕裂发生在主动脉弓降部，左锁骨下动脉开口以远，累及主动脉弓降部明显扩张、迂曲X线检查慢性主动脉夹层主动脉弓降部X线检查慢性主动脉夹层内膜钙化内移、假腔内血栓夹层处血液外渗、纵膈血肿、心包和胸腔积液多层CT平扫检查内膜钙化内移、假腔内血栓多层CT平扫检查CT平扫腹主动脉钙化内膜片 什么是主动脉夹层内膜片？CT平扫腹主动脉钙化内膜片 什么是主动脉夹层内膜片？双腔主动脉、内膜片真腔窄，充盈快，假腔大，充盈慢内膜破口、再破口主要分支血管受累情况多层CT增强检查双腔主动脉、内膜片多层CT增强检查CTA主动脉夹层内膜片、真假腔CTA主动脉夹层内膜片、真假腔CTA斜矢状位重建与实时三维重建图CTA斜矢状位重建与实时三维重建图主动脉夹层支架置入后CTA三维重建图像主动脉夹层支架置入后CTA三维重建图像真假腔、内膜片及病变范围内膜破口和再破口主要分支血管受累情况相关并发症