加速康复外科理念及其应用课件

1、1加速康复外科理念及其应用 1内 容1加速康复外科新理念2加速康复外科重点内容3加速康复外科的应用4加速康复外科新理念在国内外及我院的实践内 容1加速康复外科新理念2加速康复外科重点内容3加速康复第1部分 加速康复外科新理念第1部分 加速康复外科新理念手术应激应激内心恐惧创口疼痛不得饮食不断输液恶心呕吐限制活动功能障碍管道遍布手 术应 激手术应激应激内心恐惧创口疼痛不得饮食不断输液恶心呕吐限制活动应激是术后并发症的重要致病因素Kehlet H.Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17.手术应激 是术后心脏、肺合并症，血栓栓塞，脑功能障碍，感染，恶心及胃肠功能紊乱，

2、伤口愈合障碍，疲劳，功能恢复能力降低等并发症的重要致病因素应激是术后并发症的重要致病因素Kehlet H.Br J A一个简单的发现成为外科变革的导火索1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减少术后并发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动），并能减少住院时间。然而，这一观点在当时并不被认可。Kehlet H. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.6一个简单的发现成为外科变革的导火索1989年丹麦腹部外科医生传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差现状疼痛、疲劳应激反应/器官功能障碍恶

3、心、呕吐、肠梗阻活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制追求更小的创伤更快的康复更好的疗效 天平如何平衡？7传统围术期处理与我们的追求存在巨大落差现状追求天平如何平衡？加速康复外科理念应运而生Br J Anaesth 1997;78:606-617.Henrik Kehlet 教授经过数十年的临床实践，1997年正式提出加速康复外科（ERAS或FTS）概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。8加速康复外科理念应运而生Br J Anaesth 1997;ERAS 一个崭新的理念ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery基于循证医学为依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病

4、人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复ERAS 一个崭新的理念ERASEnhancedERAS的其他说法Enhanced Recovery PathwaysEnhanced RecoveryProgrammFast Track SurgeryFast Track ProgramsFast Track Rehabilitation in SurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgeryERAS的其他说法Enhanced Recovery PatBMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程的其它因素减少创伤及应激ERAS理念的核心BMJ 20

5、01;322:4736影响着患者术后康复进程的加速康复外科：让追求成为现实追求更小的创伤更快的康复更好的疗效 FTS1.术前沟通2.优化器官功能3.减少应激4. 有效缓解疼痛5.术后护理ERAS是采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。目的：减少并发症促进康复缩短住院时间节省医疗费用Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.12加速康复外科：让追求成为现实追求FTSERAS是采用有循证医第2部分 加速康复外科重点内容第2部分 加速康复外科重点内容14传统围术期内容麻醉流程体温控制手

6、术径路和切口术中引流传统知情同意肠道准备（机械性和药物性）禁食时间长ICU时间长镇痛滞后胃管、导尿管、各项引流管留置时间长进食要等排气后重在并发症出现后的治疗而非预防无活动目标建立术前术中术后14传统围术期内容麻醉流程传统知情同意ICU时间长术前术中术15ERAS围手术期处理内容规范麻醉流程体温控制手术径路和切口术中引流术前咨询和多模式宣传教育肠道准备不常规应用禁食时间短预防性抗生素预防镇痛ICU时间短按时、多模式镇痛各项引流管早期拔除不涉及胃肠术后立即拔除胃管早期进食（POD2/3）重在并发症预防建立每日活动目标术前术中术后15ERAS围手术期处理内容规范麻醉流程术前咨询和多模式宣传ERAS

7、：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前宣教禁食要求预防性抗生素预防镇痛预防VTE体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛早期活动防治恶心呕吐术后营养支持术前术中术后Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERAS术前禁食预防性术前咨询和宣传教育术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育术前咨询和宣传教育术前患者教育方法Surgery 2011;术前肠道准备各指

8、南指出：术前不常规应用机械性肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)在盆腔手术中不应常规应用，但转移回肠造口术除外在胰十二指肠手术中不应使用在结肠手术中不常规应用在根治性膀胱切除手术中可以取消，并被证明是安全的在胃切除手术中，同样不应使用术前肠道准备各指南指出：术前禁食美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417术前禁食美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesi术前预防性抗生素使用 主张切开皮肤前0.51.0 h或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手

9、术时间 3 h或超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量1500 mL，术中应追加1个剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。术前预防性抗生素使用 主张切开皮肤前0.51CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑 克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科

10、手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外

11、科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚使用低分子量肝素，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，切口

12、长度以可很好暴露手术视野。 ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009手术径路和切口建议：ASGBI快速康复方案实施指南中对的NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0目

13、标导向性静脉补液 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。目标导向性静脉补液 对于围手术期病人，既应避免因目标导向性静脉补液建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/

14、或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009目标导向性静脉补液建议：注：Guidelines for iIARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2

15、003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Anal加速康复外科 三大关键目标 充分止痛 促进肠功能恢复 早期活动目的 减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用加速康复外科 三大关键目标 充分止痛 促进肠功三大目标之一：术后疼痛管理 传统观念病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免所有镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药最好三大目标之一：术后疼痛管理 传8成患者术后经历中-重度疼痛Anest

16、h Analg 2003; 97:53440.8成患者术后经历中-重度疼痛Anesth Analg 200疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin 术后疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.术后疼痛管理：ERAS的重要环节Henrik Kehlet ERAS建议“预防镇痛”Surgery 2011;14

17、9:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议“预防镇痛”Surgery 2011;149:8预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎” 开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分为防止痛觉过敏的发生ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Guidelines for implementation of enhanced recovery pr

18、otocols - December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Gui美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdf美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用

19、药ESRA 欧洲指南European Association of Urology 2007欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA 欧洲指南E三大目标之二：术后早期活动Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞术后长期卧床的危害严重三大目标之二：术后早期活动Current Opinion i尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控

20、制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrit三大目标之三：促进肠功能恢复早期拔除胃管早期进食营养支持治疗刺激胃肠蠕动三大目标之三：促进肠功能恢复早期拔除胃管早期进食营养支持术后早期各项引流管拔除包括胃管、导尿管、术区引流管指南或共识推荐胃管一般不常规留置（包括胃切除手术和结直肠手术），术中留置的胃管也应术后立即拔除。胰十二指肠切除术胃切除术导尿管一般于术后1-2天拔除术区引流管不推荐不放置，但推荐无漏无感染时早期拔除。术后早期各项引流管拔除包括胃管、导尿管、术区引流管胰十二指肠早期进食建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食

21、等过渡到正常饮食。不必等待肛门排气。针对胰腺手术的营养指南中回顾分析了多个ERAS路径的进食时间。F. Bozzetti, L. Mariani. Nutrition 30 (2014) 12671271早期进食建议胃管拔除后当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡术后营养支持Arch Surg. 2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】用EN须尽早-早期肠内营养（EEN）

22、EEN对降低并发症的发生率、降低死亡率、缩短住院时间意义重大术后营养支持Arch Surg. 2009;144(10):术后刺激胃肠蠕动 目前尚无高级别证据支持某种特定的刺激肠道功能恢复药物，但有研究支持多模式肠道刺激方案，建议术后可以服用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力。术后刺激胃肠蠕动 目前尚无高级别证据支持某种特定的Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011)Nature：提高ERAS应用才是关键Nature Revi第3部分 加速康复外科的应用第3部分 加速康

23、复外科的应用ERAS in Liver ResectionInitial experienceBr J Surg 2008; 95: 969975ERAS方案重视多模式镇痛（硬膜外镇痛+NSAIDS）、早期进食、早期活动等ERAS in Liver ResectionBr J SuERAS vs 对照组 平均住院日：6天 vs 8天(P 0001)再入院率：13% vs 10%并发症发生率： 41% vs 31%死亡率：0 vs 2%肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除，ERAS是可行的、有效的术后住院日缩短25%，的患者在术后5天内出院，还有很大的提升空间Br J Surg 2008; 95

24、: 969975ERAS in Liver ResectionInitial experienceERAS vs 对照组 肝功能良好的原发性或继发性肝癌肝切除British Journal of Surgery 2013; 100: 10151024ERAS in Liver ResectionRCT on open liver resection缩短平均住院日 (4d vs7d; P 0.001)，降低内科并发症(7% vs 27%; P = 0020), 未能降低手术相关并发症 (15% vs 11%; P = 0612)、再入院率(4% vs 0 ; P = 0153) 或死亡率 (2% vs 2%; P = 0987). 术后生活质量在ERAS组明显优于对照组 (P = 0002). 患者满意度没有差异Conclusion: 在开腹肝切除，实施ERAS是安全有效的，病人康复更快，出院更早，内科并发症更低，生活质量更高British Journal of Surgery 201 和对照组相比，FTS组并发症发生率更低(P 0.05), 恶心/呕吐的时间、麻痹性肠梗阻、住院时间更短，总体满意度更高(all P 0.05)，术后d1, 3, and 5, 的C-反应蛋白更低FTS 是安全有效的，减少肝癌肝切除患者的术后应激性反应并加速康复ER