介入性超声分解课件

1、介入性超声介入性超声概念：1983年哥本哈根世界介入性超声学术大会首次提出介入性超声（interventional ultrasound）概念 。范畴：超声引导下的各种穿刺与治疗（穿刺活检、抽吸、引流、注药治疗、微波与射频治疗等）、腔内超声（血管内超声、经直肠超声、经阴道超声以及超声胃镜等）、术中超声、超声造影、高强度聚焦超声等。介入超声概述概念：1983年哥本哈根世界介入性超声学术大会首次提出介超声引导下的穿刺技术超声引导下的穿刺技术1、引导准确：以普遍使用的3.5MHz探头为例，其纵向、侧向和横向分辨力大约分别为12mm、24mm、46mm，理论上完全能够准确引导穿刺针进入6mm以上的深部

2、靶病灶内；2、简单方便：普及、简单、方便；3、安全可靠：对操作者和患者无放射性危害。超声引导穿刺的全过程均是在超声实时监视下进行的，不但可观察穿刺针进针过程，避免损伤大血管和临近重要结构，减少并发症；4、费用低廉：与CT和MRI相比，超声引导穿刺费用低、性价比高，有利于降低医疗成本，减轻患者经济负担。超声引导下穿刺优点1、引导准确：以普遍使用的3.5MHz探头为例，其纵向、侧1、超声导向仪器（1）穿刺探头（puncture probe）：仪器与操作技术1、超声导向仪器（1）穿刺探头（puncture prob（2）穿刺架（puncture adapter）：仪器与操作技术（2）穿刺架（punc

3、ture adapter）：仪器与操 2、 针具与导管穿刺针 国际标准以G（Gauge）表示型号，如18G17cm，G前面的数字表示穿刺针外径大小，数字越大，外径越小；G后面的数字表示穿刺针长度。 国产针习惯性以号数表示，如7号、8号等，号数越大，针的外径越大。仪器与操作技术 2、 针具与导管穿刺针 国际标穿刺针规格型号与外径大小对应关系表国际规格()2423222120191817161412国内规格(号)56789101214162028外径(mm)0.50.60.70.80.91.01.21.41.62.02.8仪器与操作技术穿刺针规格型号与外径大小对应关系表国际规格()242322 导

4、管 引流管的规格依其外径的粗细以F表示。1F=1/3mm。但要注意，相同规格的导管，由于其材质与壁厚不同，内径可能存在较大差异。仪器与操作技术 导管 引流管的规格依其外径的粗细以F表示。3、临床常用穿刺针具简介（1）普通穿刺：临床使用最普遍的有PTC针或Chiba针（千叶针）。可用于穿刺针吸活检、含液病变的穿刺抽吸、局部药物注射治疗以及胆道、肾盂等穿刺。其结构简单、操作方便，穿刺到达靶部位后，抽出针芯，连接上注射器就可进行相应操作。如配以导引钢丝、扩张管和引流管，还可进行穿刺置管等操作。仪器与操作技术3、临床常用穿刺针具简介（1）普通穿刺：临床使用最普遍的（2）穿刺活检：抽吸式活检针 如 Su

5、re-cut 针、Sonopsy-C1针、Vacu-cut针等。此类针的特点是针管、针芯和抽吸用注射器三者构成一体，提拉针栓后形成负压，利用负压切取组织。仪器与操作技术（2）穿刺活检：抽吸式活检针 如 Sur切割式活检针 如Tru-cut针、槽式活检针等。此类针的针芯前端靠针尖处有一22.5cm长的凹槽，针管与针芯配合构成活检腔。当穿刺针尖到达目标后，先推进针芯，使针芯前端凹槽部分进入组织内，然后固定针芯，快速将针鞘向前推进，利用针鞘前端的切割刃将针芯凹槽内组织切割下并封闭在凹槽内，从而获取组织。仪器与操作技术切割式活检针 如Tru-cut针、槽式活检1982 年，Lidgern等首次应用于临

6、床。活检枪内装有两组弹簧，分别与穿刺针芯和针鞘相连。当穿刺针进入靶目标后，触发扳机，针芯先被高速弹射刺入病灶，随即连带触发与针鞘相连的另一组弹簧，弹射针鞘切割嵌入针芯前端凹槽内的组织并将凹槽封闭，在瞬间即自动完成手动操作切割组织的全过程。自动活检枪仪器与操作技术1982 年，Lidgern等首次应用于临床。活检枪内（3）穿刺置管 套管法 通常采用套管针进行，用于穿刺抽吸、冲洗或置管引流。套管针由金属穿刺针和塑料外套管组成。穿刺进入液腔后，向前推进外套管的同时退出金属穿刺针即可。为了防止引流管脱落，金属穿刺针抽出后，有些引流管前端自然卷曲呈猪尾状。部分导管前端有多个侧孔，以保证引流通畅。仪器与操

7、作技术（3）穿刺置管 套管法 通常采用套管针进导丝法 除套管针外，还有一些用于穿刺置管的专用器具，如Cook-Cope胆系引流系统、Cook-Cope造瘘系统等。这些系统主要由普通穿刺针（PTC或Chiba针）、导引钢丝、扩张管、引流管等配套组成。以Cook-Cope胆系引流系统为例，使用时，先在超声引导下进行胆道穿刺，成功后抽出穿刺针芯，沿针鞘内置入导引钢丝，拔出穿刺针鞘，循导引钢丝插入扩张管扩张通道后置入引流管，再退出导引钢丝，固定引流管。仪器与操作技术导丝法 除套管针外，还有一些用于穿刺置管的专图超声引导下胆管穿刺置管引流。左图为引流管置入前，大箭头所指为扩张的肝内胆管，小箭头所指为穿刺

8、针；右图为引流管置入后，小箭头所指两条平行细线状回声即为置入的引流管。图超声引导下胆管穿刺置管引流。左图为引流管置入前，大箭头所指1、 适应症 超声引导下穿刺由于具有简单、安全、准确、微创、并发症少等优点，临床应用十分广泛。原则上讲，凡超声能够满意显示的病灶或结构，如果临床需要，同时又无禁忌症的患者，均可进行。2、 禁忌症（1）患者无法配合，如频繁咳嗽、躁动等；（2）有严重出血倾向的患者；（3）病灶紧临重要脏器结构或大血管，或穿刺进针路径上有重要脏器结构或大血管而又无法规避；（4）动脉瘤、嗜铬细胞瘤、肝脏表面的血管瘤或癌结节、胰腺炎等不宜进行穿刺。穿刺禁忌症与适应症1、 适应症 超声引导下穿刺

9、由于具有简单、穿刺前准备1、器具选择与准备（1）穿刺针具：超声引导穿刺细胞学检查原则上采用2023G的细针（Chiba针）；组织学检查一般多选用自动活检装置（活检枪），与之配套的穿刺针通常选用14G、16G的Tru-cut针或改良Tru-cut针；如无自动活检抢，也可选用21G或18G的配套抽吸式活检针如 Sure-cut 针Sonopsy针。为了减少针道污染、保证细针穿刺的准确性，常须选用相应的引导针，该针穿刺时只穿刺腹壁不进入腹腔（2）穿刺包：应包括手术刀、洞巾、敷料、镊子、手术缝合针线等。（3）其他：包括注射器、无菌试管、培养管、生理盐水、固定标本的试剂等等，根据具体情况而定。介入治疗室

10、还必须准备常规急救药品与器具。穿刺操作程序穿刺前准备1、器具选择与准备（1）穿刺针具：超声引2、器具消毒（1）针具：金属穿刺针与橡胶材料导管等器具可采用高温灭菌法，塑料材质的器具如导向装置则采用浸泡消毒（酒精、2%戊二醛、氧氯灵等）或气体熏蒸消毒法（甲醛、环氧乙烷气体等）。目前临床上常使用的一次性针具，出厂时已经消毒处理，可直接使用。（2）探头：采用包裹隔离法。利用消毒塑料薄膜、外科手套等包裹探头，探头表面与橡胶套之间涂布偶合剂。穿刺操作程序2、器具消毒（1）针具：金属穿刺针与橡胶材料导管等器具可3、患者术前准备（1）术前常规检查血常规与出、凝血时间；（2）术前禁食、禁饮812小时；（3）对免

11、疫功能低下或感染性病灶进行穿刺前后要常规使用抗生素，黄疸患者术前3天应使用维生素K。（4）向患者说明穿刺步骤与配合方法，解出患者思想负担。穿刺操作程序3、患者术前准备（1）术前常规检查血常规与出、凝血时间；穿刺操作方法1、穿刺前扫查，进一步了解病灶部位，大小、形态以及与周围脏器血管的关系。确定穿刺体位和穿刺经路，包括穿刺深度和角度。2、局部皮肤常规消毒、铺巾，操作者必须戴帽子、口罩和消毒手套。再次核定穿刺点，作局部浸润麻醉。 3、将穿刺针沿穿刺引导装置（穿刺架）孔槽经皮肤刺入病灶部位，荧光屏上可显示进针方向和针尖到达的部位。 4、穿刺针到达预定的深度后，根据需要进行抽吸活检、置管引流、 注入造

12、影剂或药物等。5、操作完成后退针，抽吸物涂片、组织块固定送检。穿刺操作程序穿刺操作方法1、穿刺前扫查，进一步了解病灶部位，大小、形穿刺后处理超声引导下穿刺的安全性已经临床实践所证实，一般不会引起严重的并发症，不需特殊处理。住院患者术后卧床休息13小时，注意观察血压、脉搏和腹部情况以防出血。对于门诊患者，观察13小时后如无异常方可离院。穿刺操作程序穿刺后处理超声引导下穿刺的安全性已经临床实践所证实，腹部脏器囊性病变介入性超声治疗腹部脏器囊性病变1. 需进一步明确诊断，如临床怀疑有恶变可能的囊肿；2. 直径大于5cm的单发或多发囊肿；3. 压迫周围脏器引起并发症：如胆道、肠道梗阻，肾动脉受压、肾盂

13、积水等；4. 囊肿合并感染；5. 患者有明显症状。适应证1. 需进一步明确诊断，如临床怀疑有恶变可能的囊肿；1. 患者有严重出血倾向；2. 无安全穿刺路径；3. 与胆道、胰管、泌尿道相通的囊肿；4. 胆管囊性扩张、输尿管囊肿；5. 多囊肝、多囊肾一般不宜硬化治疗，除非囊肿较大或出现明显压迫症状；6. 不能排除血管瘤或动脉瘤的囊性病变。禁忌证1. 患者有严重出血倾向；2. 无安全穿刺路径；1. 穿刺路径的选择：在安全的前提下，以选择最短路径为原则。穿刺路径上应避开大血管及其他重要脏器。上腹部穿刺应避免损伤胸膜腔，进针点应距肺底强回声带以下至少3cm以上。肾、肾上腺、腹膜后病变穿刺，原则上应经侧腹

14、壁或后腹壁进针；2. 对肝脏病灶进行穿刺应先通过一段正常肝组织，对胰腺囊肿穿刺禁忌经过正常胰腺组织。肾脏病灶穿刺则要求尽量直接进入病灶，穿刺对周围组织造成的损伤越小越好;注意事项1. 穿刺路径的选择：在安全的前提下，以选择最短路径为3. 囊肿硬化治疗注入硬化剂前，应确保穿刺针在囊腔内。不明确时，可在超声实时监视下注入适量生理盐水观察针尖是否在囊腔内；4. 肝、肾囊肿注入硬化剂前，必须明确囊肿不与胆道、肾盂相通。对不能排除者，术前应常规作胆道和肾盂造影检查加以明确。术中，对肝囊肿，应仔细观察囊液性状，如囊肿与胆道相通，囊液内因含胆汁而可能呈黄色。对肾囊肿，应常规进行酒精实验。必要时，可向囊腔内注

15、入泛影葡胺进行X线造影明确；注意事项3. 囊肿硬化治疗注入硬化剂前，应确保穿刺针在囊腔内。不5. 硬化剂种类较多，临床以无水酒精最常用。囊肿硬化治疗时，酒精注入量为囊肿液容量的1/51/3，通常为1/4。酒精用量过少，不足以使囊内壁上皮细胞凝固失去分泌功能，影响治疗效果；过量则可能造成囊内压增高，导致酒精外渗。对于较大囊肿，在患者能耐受的情况下，为了确保疗效，可用相当于囊液1/2量的酒精冲洗2次，然后抽出，但囊内保留酒精量不应超过20ml；6. 囊肿合并感染时，治疗后囊内应注入相应抗生素并保留，必要时采用置管引流；注意事项5. 硬化剂种类较多，临床以无水酒精最常用。囊肿硬化治疗7. 使用无水酒

16、精硬化治疗前要询问患者是否对酒精过敏。即使无过敏史，在酒精注入的过程中也应注意观察和询问患者反应，对有高血压、冠心病等心脑血管疾病患者更应特别小心；8. 囊肿经硬化治疗后，短期内可能并不缩小，有时反而增大。出现这种情况可能与治疗后的炎性反应有关，应解除患者思想负担，同时嘱其定期随访。6个月后囊肿仍无缩小，可认为治疗无效。注意事项7. 使用无水酒精硬化治疗前要询问患者是否对酒精过敏。即超声引导下肝囊肿穿刺，白色箭头所指为穿刺针超声引导下肝囊肿穿刺，白色箭头所指为穿刺针脓肿的穿刺抽吸与置管引流脓肿的穿刺抽吸与置管引流超声能够清晰显示膈下、盆腔、脏器内、腹膜外脓肿的部位、大小与形态，超声引导穿刺能迅

17、速明确诊断并且可进行抽吸或置管引流治疗，是其主要适应症。对于肠袢间脓肿，由于超声显示困难或无法客观显示其全貌，穿刺也可能损伤肠管，除特殊情况可采用细针穿刺诊断外，一般应视为禁忌症。多发性小脓肿或分隔较多的脓肿，以及合并瘘管、窦道等复杂情况的囊肿，需结合具体情况采用手术治疗，不宜单纯依靠超声介入治疗。禁忌症与禁忌症超声能够清晰显示膈下、盆腔、脏器内、腹膜外脓肿的部位、1. 脓肿引流原则上不能途经任何空腔脏器或非感染性的实质器官。腹膜后脓肿只能经腰背部或侧腹壁引流，以免污染腹腔；2. 多腔脓肿应置入相应多根导管，以确保每个脓腔均引流通畅；3. 对于较小脓肿，尽可能抽尽脓液，生理盐水冲洗抽尽后注入抗

18、生素。如治疗效果欠佳，可再次超声引导下穿刺，抽尽脓液，生理盐水冲洗抽尽后注入无水酒精，用量为脓腔容量1/4左右，保留5分钟后抽尽，往往可治愈；4. 较大脓肿需置管引流，期间应每天用生理盐水冲洗引流管，确保引流通畅。 注意事项1. 脓肿引流原则上不能途经任何空腔脏器或非感染性的实超声引导下置管引流超声引导下置管引流经皮酒精注射治疗肝脏肿瘤经皮酒精注射治疗肝脏肿瘤直径小于或等于3cm的小肝癌，尤其适用于因各种原因无法手术切除的患者。对于大于3cm以上的肝癌，具有较完整包膜者，可作为相对适应症。适应证直径小于或等于3cm的小肝癌，尤其适用于因各种原因无除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括： 1.

19、 弥漫型肝癌、晚期巨大肝癌或合并门静脉癌栓者；2. 严重出血倾向；3. 顽固性腹水、肝功能严重损害、黄疸、广泛肝外转移等。禁忌证除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括： 1. 弥1. 酒精用量：V=4/3 (r+0.5)3 直径3cm病灶酒精用量为3035ml；Ebara等报道不同大小肿瘤的酒精用量约为：1cm（8ml）、2cm（15ml）、3cm（25ml）。2. 疗程：一周2次，46次为一疗程。3. 疗效判断：CT、MRI、超声造影检查。注意事项1. 酒精用量：V=4/3 (r+0.5)3 直径超声引导下肝脏肿瘤射频或微波消融治疗超声引导下肝脏肿瘤射频或微波消融治疗 通过超声引导，将微波

20、或射频电极插入肿瘤内，电极产生的微波或射频脉冲使周围组织短时间内温度升高，肿瘤产生凝固性坏死。基本原理 通过超声引导，将微波或射频电适应证1. 肝癌结节直径5cm的单发结节；2. 多发结节，如直径3cm，数量一般不应超过5个；如直径4cm，数量应不超过3个；3. 各种原因不能手术切除，或因病灶多发无法手术切除的患者。如肝功能差，无法耐受手术，术后复发或肝内转移无法再行手术切除；4. 其他非手术治疗（化疗、肝动脉栓塞治疗、酒精注射治疗等）效果欠佳者。适应证1. 肝癌结节直径5cm的单发结节；2. 除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括：1. 突出于肝脏表面的病灶，临近肝门、胆囊与胃肠道的肿瘤；

21、2. 肝功能失代偿伴黄疸、大量顽固性腹水者；3. 晚期巨大肝癌、弥漫性肝癌，或已出现门静脉癌栓，或较广泛远处转移者；4. 严重感染、恶病质等；5. 安装心脏起搏器的患者禁忌作射频消融治疗。禁忌证除超声引导下进行穿刺的禁忌症外，还应包括：1. 突出1. 周密的治疗策略与方案是保证疗效的关键。术前应根据肿瘤的大小、部位、血供等情况，确定置入电极的数量、部位、穿刺路径与顺序。确保消融范围能完全覆盖肿瘤及其周围至少0.5cm1cm以上正常肝组织；2. 术前患者常规禁食、禁饮8h。可采取局麻和静脉麻醉两种方式，多数医生倾向于在患者意识清醒的状态下进行治疗，以便于术中与患者交流，及时发现异常情况。目前，多

22、采用局部麻醉加静脉或肌肉注射镇静药物的方式；注意事项1. 周密的治疗策略与方案是保证疗效的关键。术前应根据肿3. 微波和射频电极针较粗，穿刺过程中禁止无辐射的反复穿刺，以免引起出血。如发生穿刺针偏离预定目标，仍应放入电极进行针道辐射止血后方可退针；4. 胆管对热敏感，当消融病灶靠近肝门部胆管时，应特别注意温度监测，必要时采取胆管内灌注冷盐水方式避免胆管损伤。外突性病灶靠近肠道时，应注意保护肠壁及血管，预防肠瘘的发生。肿瘤靠近肝脏表面时，应采用皮肤导管保护皮肤避免烫伤；注意事项3. 微波和射频电极针较粗，穿刺过程中禁止无辐射的反复穿5. 治疗完成后，应进行针道凝固，即保持针尖温度在7080情况下

23、，以每厘米的间距逐步拔出，以防止肿瘤针道种植和达到止血目的；6. 超声引导下肝脏肿瘤微波或射频消融治疗是相对安全的，一般不会出现严重并发症。患者在治疗过程中多数会感觉疼痛、恶心等，治疗后可能出现发热、全身不适等症状，一般不需特殊处理。严重者，在密切临床观察的前提下，可采取适当对症治疗措施。注意事项5. 治疗完成后，应进行针道凝固，即保持针尖温度在70 超声引导下肝癌射频消融治疗，左图为治疗前，右图为治疗后。可见治疗后病灶组织回声明显增强（白色箭头所指），黑色箭头所指为射频电极针。 超声引导下肝癌射频消融治疗，左图为治疗前，右图为治疗后。可术中超声术中超声 术中超声（intraoperative ultrasound）是指在手术过程中，应用超声对疾病进行诊断与鉴别诊断、明确病灶部位与比邻关系等，帮助制定或指导手术、术中引导等各种介入性操作。 术中超声的应用使诊断更加明确、术式的选择更加合理、手术更加精细，充分体现了现代外科手术的特征和发展方向，其临床应用价值也越来越受到人们的肯定和重视。