心血管病药物治疗合理应用课件

1、心血管病药物的合理应用 北京安贞医院心内科 吴 学 思中国各种心脑血管疾病死亡人数(1991-2000年全国疾病监测系统资料)2592401394971514749237098818520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它(10万)中国心血管病报告2005. 卫生部心血管病防治研究中心死亡人数高血压药物治疗血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.CV死亡风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678

2、115/75135/85155/95175/1052007 ESH/ESC再次明确高血压治疗的主要目标是最大程度减少心血管疾病的长期总体危险性所有高血压患者的血压至少应降至140/90mmHg，若患者能够耐受，还应降至更低水平。对于糖尿病和高/极高危患者，如具有下列相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压控制的目标至少应130/80mmHg。即使联合治疗，SBP降至140 mmHg仍可能有一定的难度，若目标血压为 130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者，降压达标也同样存在一定的难度。对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者，即使血压处

3、于高血压前期的范围，应该立即进行药物治疗以降低患者心血管事件的风险。2007年欧洲高血压指南降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：噻嗪类利尿剂钙拮抗剂ACEI血管紧张素II受体拮抗剂受体阻滞剂注：受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.降压药的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相

4、对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风MBS，IGT，妊娠受体阻滞剂哮喘，II度AVB外周动脉病，MBS，IGT运动员，慢阻肺DHP-CCB心衰，快速性心律失常NDHP-CCB心衰，II度AVBACEI妊娠，血管神经性水肿，高钾血症，双肾动脉狭窄ARB妊娠，高钾血症，双肾动脉狭窄醛固酮拮抗剂衰肾，高钾血症中国高血压人群的临床特点最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为我国人群食盐摄入量严重超标北方: 每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 66.Report of a W

5、HO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France1.中国高血压指南2005仅供内部学习使用钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用无绝对禁忌症我国有大量的临床研究证据难治性高血压之原因治疗方案依从性差改变生活方式失败 -体重增加 -大量酒精摄入（酗酒）持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素、非甾体类抗炎药）阻塞型睡眠呼吸暂停未察觉的继发性原因不可逆或几乎不可逆的器官损害以下原因所致的容量负荷

6、过重 -利尿剂治疗不足 进行性肾功能不全 -高盐摄入 醛固酮增多症高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗降压治疗必要性- 降低脑卒中及心脏病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施长期平稳有效控制血压降压治疗要达标控制相关的危险因素：超重/肥胖，高盐饮食，过量饮酒，精神紧张50年策略改变短期血液动力学/药理学措施 长期的、修复性的策略目的: 改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率收缩期心力衰竭的诊断左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF40%有基础心脏病的病史、症状及体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状心力衰竭的药物

7、治疗 肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEARB -受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 单一利尿剂不能保持长期临床稳定利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损 噻嗪类（100mg达最大效应） 襻利尿剂（心衰首选剂量与效应呈线形关系）长期维持, 监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）, 即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，

8、C级）。 ACE抑制剂 -仍是治疗心力衰竭的基石，对此全球已达成明确共识，在各指南中均为IA类推荐 适应证 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用应用方法（一） 起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人目标剂量和最大耐受剂量尽早合用-B 较单药加量效更佳常用ACEI的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d2550mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.252.5mg,1次/d2.55mg,2次/d苯那普

9、利2.5mg,1次/d510mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d2040mg /d咪达普利2.5mg,1次/d510 mg /d赖诺普利2.5mg,1次/d520mg /d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）“不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人， 应使用ARB” -上升为类建议反映了ARB在 CHF 治疗中循证医学证据的进展，使不耐受 ACEI 的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗这与欧美指南一致。心衰中有循证证据的-阻滞剂研 究 -受体阻滞剂 例数CHF严重程度死亡率下降 CIBIS bisoprolol2647 N

10、YHA - 34%MERIT-HF缓释metoprolol3991NYHA - 34%COPERNICUScarvidilol2289严重(EF25%)35%受体阻滞剂再次明确肯定阻滞剂在CHF治疗中的不可取代的一线位置，（IA类）-B 长期治疗能改善临床情况、左室功能、心室重塑在标准治疗（利尿剂、ACEI等）基础上又提高生存率34%-35%是唯一有效降低猝死率（41%-45%）的药物 -受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级，LVEF40%,病情稳定 告知患者 不用于急性心衰 NYHA 级者，病情稳定，严密监护 应在利尿剂(和ACE)基础上-受体阻滞剂的禁忌证

11、支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率60次/min）； 二度及以上房室传导阻滞； 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用-受体阻滞剂的起始和维持 起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加（滴定使用） 初始剂量 靶剂量 美托洛尔 12.5mg/d 150-200mg/d 比索洛尔 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持醛固酮受体拮抗剂I类推荐的适应症：“中、重度心衰， 、级患者；及AMI后并发心衰患者”必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的

12、是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂其剂量不宜过大，如“螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与” 地高辛是重要辅助治疗不属于生物学治疗范畴，对死亡率影响呈中性较重要的辅助治疗用于改善临床症状，减少心衰的住院率，尤其心衰伴有快速心室率的房颤动患者急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并快速室率的心房颤动本次指南补充指出：AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点可以预防心衰(高血压及心肌缺血者)但不宜用于治疗心力衰竭只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率cAMP正性肌

13、力药的静脉应用 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min -1 ; 米力农：50g/kg,继以0.3750.75gkg- 1min -1 心力衰竭伴心律失常的治疗要点 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用 心衰时只能用胺碘酮, 不增加死亡率 去除致心律失常的原因心力衰竭一般治疗（三） 改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗（四）

14、 不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药大多数钙拮抗剂中国成人血脂异常防治血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症b、 、增高增高混合型高脂血症、增高高甘油三酯血症a增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型我国人群的血脂合适水平401.04降低2002.26601.551604.142406.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高1501.761303.372005.18合适范围 TG mg/dL TG mmol/LHDL-C mg/dLHDL-C mmol/LLDL

15、-C mg/dLLDL-C mmol/L TC mg/dL TC mmol/L血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C1

16、60(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.22）TC 200(5.18)中危：(10年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC270(6.99)TC240(6.22)低危：(10年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病

17、，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*药物剂量（m

18、g/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书安全有效推广应用他汀指南要求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低LDL-C达30-40% -选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物 贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类

19、)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考调脂药物联合应用 他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸 抗心律失常药物现状 抗心律失常药物现状(1) 没有突破性新药(2) 现常用AADs 与20年前相似(3) 至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD(4) 抗心律失常作用与促心律失常几乎并存 正常心肌，抗心律失常作用小 病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)抗心律失常药物类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（动作电位时间APD ） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂-胺碘酮,索

20、他洛尔类：CCB- 异博定,硫氮唑酮 早搏治疗原则(1) 多数不必应用AADs，常选BBs/非地平 CCB(2) 治疗对象 频发房早诱发室上速、AF者 室早诱发室速、室颤者 长QT间期基础上早搏 多形性室早 构成症状的早搏(3) 各种AAD初起都有效，没有证明过某种AAD优于某种 AAD室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除诱因为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病 治疗基础疾病（高血压，甲亢，心衰，冠心病） -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血状况 -受体阻滞剂 利多卡因 或其它抗心律失常药物室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA 治疗观念改变 (1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率(2) 衡量利弊得失选药 危及生命的-选药有效