老年慢性心衰进展-西安医学会课件

1、老年慢性心力衰竭诊治进展苏 慧西京医院老年病科心衰是心脏病最后的大战场生物学标志物血浆利钠肽 BNP或NTproBNP (I类，A级) BNP35ng/L，NT-proBNP265.2 mmolL血钾55 mmoLL伴症状性低血压 (收缩压90 mmHg)左心室流出道梗阻 (如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)ACEI 改善预后 治疗基石 螺内酯和依普利酮NYHA 级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益可能与受体阻滞剂一样，降低心衰患者心脏性猝死率适应症：LVEF35、NYHAIV级的患者；已使用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)AMI后、LVEF40，有心衰症

2、状或既往有糖尿病史者(I类，B级)MRA 异军突起 疗效肯定药物起始剂量目标剂量依普利酮12.5mg，1次/d25-50mg， 1次/d螺内酯10-20 mg，1次/d20 mg， 1次/d有益的“生物学效应” 应用3个月，改善心功能，提高LVEF 412个月，延缓或逆转心肌重构 独特之处：显著降低猝死率4l一44适应证 NYHA级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除 非有禁忌证或不能耐受。 NYHA a级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。禁忌症二度及以上房室传导阻滞活动性哮喘反应性呼吸道疾病患者-BS 降低猝死 不可或缺 伊伐布雷定 选择性特异性心脏窦房结起搏电流

3、(If)的抑制剂，减慢心率心衰主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18左心室功能和生活质量显著改善地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性1.适应证：慢性HFREF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、MRA，LVEF45，仍持续有症状的患者伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(a类，B级)。2应用方法：用维持量0.1250.25 mgd，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.3750.50 mgd心衰用药总结 慢性心力衰竭的标准治疗及优化治疗 利尿剂 + ACEI + 阻滞剂 /伊伐布雷定 慢性心力衰竭的强化治疗 在标准治疗基础上 加用地高辛、MRA

4、、ARB、伊伐布雷定3ACEI与ARB联用：现有临床试验的结论不一致，但更倾向于不用。不良反应增加（如低血压、高钾血症、肾功损害）AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。尤其禁忌将ACEI、ARB和MRA三者合用。有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1血管扩张剂：直接作用的血管扩张剂或受体阻滞剂，在慢性心衰的治疗中缺乏证据2中药治疗：还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。3n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)：研究表明n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率4. 能量代谢药物如曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证

5、据不强。5肾素抑制剂阿利吉仑：临床试验显示慢性失代偿性心衰患者使用阿利吉仑后心血管病死率及心衰住院率无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险6他汀类药物：目前不推荐此类药用于治疗心衰。7钙通道阻滞剂：应避免使用CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类8抗凝和抗血小板药物：慢性心衰患者血栓栓塞事件发生率较低，每年13，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。可能加重心衰的药物噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药：可引起心衰加重并增加心衰住院的风险非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂：可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重慢性心衰的非药物治疗(一) 心脏再同步化治疗(CRT)或C

6、RTD 中到重度 (NYHA级)心衰患者，可降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量轻到中度(主要为NYHA lI级)心衰患者应用CRT，可延缓心室重构和病情进展指标：(1)LVEF35 (2) QRS120 ms(二) ICD 降低猝死率，用于心衰患者猝死的一级预防降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，用于心衰患者猝死的二级预防慢性HF-PEF的诊断和治疗左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加 (心肌细胞肥大、间质纤维化)本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在占心衰总数50(4071)，其预后与HF-REF相仿或稍好HF-PEF的诊断标准有典型心衰的症状和体征；LVEF正常或轻度下降(45)，且左心室不大；有结构性心脏病 (如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。HF-PEF的治疗要点尚无一种有效的药物可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率，针对症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗1积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即血压13080 mmHg2. 应用利尿剂3控制基础疾病和合并症：如控制