职业健康监护与职业病诊断2011-三期课件

1、职业健康监护黄江江汉油田职防所 所长 主任医师 武汉科技大学 兼职教授、硕导容：职业健康监护的法规依据职业健康监护的内容与要求职业健康监护与一般健康体检的区别职业健康监护的法规规定1.1职业病防治法（节选） 第三十二条 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的

2、劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。 第三十三条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 第三十六条 劳动者享有下列职业卫生保护权利：（一）获得职业卫生教育、培训；（二）获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职

3、业病防治服务；（三）了解工作场所产生或者可能产生的职业病危害因素、危害后果和应当采取的职业病防护措施；（四）要求用人单位提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，改善工作条件；（五）对违反职业病防治法律、法规以及危及生命健康的行为提出批评、检举和控告；（六）拒绝违章指挥和强令进行没有职业病防护措施的作业；（七）参与用人单位职业卫生工作的民主管理，对职业病防治工作提出意见和建议。 1.2 职业健康监护管理办法 （卫生部第23号令） 第一条为了规范职业健康监护工作，加强职业健康监护管理，保护劳动者健康，根据中华人民共和国职业病防治法（以下简称职业病防治法），制定本办法。第二

4、条本办法所称职业健康监护主要包括职业健康检查、职业健康监护档案管理等内容。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时和应急的健康检查。第五条职业健康检查由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称体检机构）承担。职业健康检查结果应当客观、真实，体检机构对健康检查结果承担责任。 第六条用人单位应当组织接触职业病危害因素的劳动者进行上岗前职业健康检查。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害因素的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业。第七条用人单位不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害

5、的作业。第八条用人单位应当组织接触职业病危害因素的劳动者进行定期职业健康检查。发现职业禁忌或者有与所从事职业相关的健康损害的劳动者，应及时调离原工作岗位，并妥善安置。对需要复查和医学观察的劳动者，应当按照体检机构要求的时间，安排其复查和医学观察。 第九条用人单位应当组织接触职业病危害因素的劳动者进行离岗时的职业健康检查。用人单位对未进行离岗时职业健康检查的劳动者，不得解除或终止与其订立的劳动合同。用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，应当对从事接触职业病危害作业的劳动者进行健康检查，并按照国家有关规定妥善安置职业病病人。第十条用人单位对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者，应当及时组织

6、进行健康检查和医学观察。 第十三条职业健康检查应当根据所接触的职业危害因素类别，按职业健康检查项目及周期的规定确定检查项目和检查周期。需复查时可根据复查要求相应增加检查项目。第十四条职业健康检查应当填写职业健康检查表，从事放射性作业劳动者的健康检查应当填写放射工作人员健康检查表。 第十五条体检机构应当自体检工作结束之日起30日内，将体检结果书面告知用人单位，有特殊情况需要延长的，应当说明理由，并告知用人单位。用人单位应当及时将职业健康检查结果如实告知劳动者。发现健康损害或者需要复查的，体检机构除及时通知用人单位外，还应当及时告知劳动者本人。第十六条体检机构应当按统计年度汇总职业健康检查结果，并

7、将汇总材料和患有职业禁忌证的劳动者名单，报告用人单位及其所在地县级卫生行政部门。 第十八条用人单位应当按规定妥善保存职业健康监护档案。 第十九条劳动者有权查阅、复印其本人职业健康监护档案。劳动者离开用人单位时，有权索取本人健康监护档案复印件；用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。1.3 中国石油化工集团公司职业卫生管理规定4 劳动用工及职业健康检查管理4.1 各单位在与员工签定劳动合同时，应将工作过程中或工作内容变更时可能产生的职业病危害、后果、职业卫生防护条件等内容如实告知职工，不得隐瞒，并在劳动合同中写明职业危害防护内容。 4.2 各单位所有员工都有维护本单位职业卫生防护设

8、施和个人职业卫生防护用品的责任和义务，发现职业病危害事故隐患及可疑情况，应及时向有关单位和部门报告，对违反职业卫生和职业病防治法律法规以及危害身体健康的行为应提出批评、制止和检举，并有权提出整改意见和建议。4.3 各单位不得因员工依法行使职业卫生正当权利和职责而降低其工资、福利等待遇，或者解除与其订立的劳动合同。 4.4 各单位应对从事接触职业病危害因素的作业人员进行上岗前、在岗期间、离岗前和退休前职业健康检查，以及特殊作业体检。企业不得安排未进行职业性健康检查的人员从事接触职业病危害作业，不得安排有职业禁忌症者从事禁忌的工作。4.5 各单位人事部门应根据新招聘及调换工种人员的职业健康检查结果

9、，以及职防部门鉴定意见安排其相应工作。 4.6 对职业健康检查中查出的职业病禁忌症以及疑似职业病者，患者所在单位应根据职防机构提出的处理意见，安排其调离原有害作业岗位，进行治疗、诊断、观察。4.7 各单位职业卫生管理部门应按照职业健康监护技术规范（GBZ 188-2007）建立健全职工职业健康监护档案，并按照国家规定的保存期限妥善保存。档案内容应包括：员工的职业史、既往史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等个人健康资料、相应作业场所职业病危害因素检测结果。4.8 对在生产作业过程中遭受或者可能遭受急性职业病危害的职工应及时组织救治或医学观察，并记入个人健康监护档案。 4.9 体检

10、中若发现群体反应，并与接触有毒有害因素有关时，职业卫生管理部门应及时组织对生产作业场所进行劳动卫生学调查，并会同有关部门提出防治措施。 4.10 所有职业健康检查结果及处理意见，均需如实记入职工健康监护档案，并由职防部门自体检结束之日起1个月内，反馈给有关单位并通知体检者本人。 二、职业健康监护的内容与要求251.1职业健康监护（occupational health surveillance） 是以预防职业病为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查资料

11、和分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。 职业健康监护主要包括职业健康检查和职业健康监护档案管理等内容。 1、基本概念GBZ/T157-2009 1.3职业病（occupational disease） 是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等职业病危害因素而引起的疾病。法定职业病(10类，115种) 职业相关性疾病（职业性多发病）职业性多发病（职业相关性疾病）法定职业病11529 1.4职业禁忌证（occupational contraindication） 是指劳动者从事特定职

12、业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。职业禁忌证举例说明：序号行业或有害物名称职业禁忌证1粉尘1、活动性肺结核2、慢性阻塞性（间质性）肺病3、伴肺功能损害的疾病2锰、氰化钠、四乙基铅、射线1、各类精神疾病2、CNS、心血管、肝肾器质性疾病等。3噪声1、各种原因引起的永久感音神经性听力损失2、II期高血压和器质性心脏病；3、中度以上传导性耳聋。1.5 目标疾病 为有效地开展职业健康监护，每个健康监护项目应明确规定监护的目标疾病。本GBZ188

13、规定职业健康监护目标疾病分为职业病和职业禁忌证。在确定职业禁忌证时，应注意为劳动者提供充分就业机会的原则。从这个意义上讲，应强调有职业禁忌的人员在从事接触特定职业病危害因素作业会更易导致健康损害的必然性。本规范中对能致劳动能力永久丧失的疾病不列为职业禁忌证。 确定健康监护目标疾病应根据以下原则： (1) 目标疾病如果是职业禁忌证，应确定监护的职业病危害因素和所规定的职业禁忌证的关系及相关程度； (2) 目标疾病如果是职业病，应是国家职业病目录中规定的疾病，应和监护的职业病危害因素有明确的因果关系，并要有一定的发病率； (3) 有确定的监护手段和医学检查方法，能够做到早期发现目标疾病； (4)

14、早期发现后采取干预措施能对目标疾病的转归产生有利的影响。322. 职业健康监护的目的 a.早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证； b.跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况； c.评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素 的关系及危害程度； d.识别新的职业病危害因素和高危人群； e.进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个人防护用品，对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理与安置等。 f.评价预防和干预措施的效果； g.为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。333. 职业健康监护对象 工作过程中接触职业病危害因素的职工均为监护对

15、象。4监护类别4.1上岗前检查下列人员应进行上岗前健康检查：拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员；接触职业病危害因素种类发生变化的人员；拟从事有特殊健康要求作业的员工，如高处作业、电工作业、驾驶作业等。4.2 在岗期间定期健康检查 长期从事规定的需要开展健康监护的职业病危害因素作业的劳动者，应进行在岗期间的定期健康检查。4.3 离岗时职业健康检查 劳动者在准备调离或脱离所从事的职业病危害作业岗位前，应进行离岗时健康检查。 如最后一次在岗期间的健康检查是在离岗前的90日内，可视为离岗时检查。4.4 离岗后医学随访检查如接触的职业病危害因素具有慢性健康影响，或发病有较长的潜伏期，在脱离接触后仍

16、有可能发生职业病，需进行医学随访检查。尘肺病患者在离岗后需进行医学随访检查。随访时间的长短应根据职业病危害因素致病的流行病学及临床特点、劳动者从事该作业的时间长短、工作场所职业病危害因素的浓度（强度）等因素综合考虑确定。GBZ188中4.8.4。4.5 应急检查当发生急性职业病危害事故时，对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者，应及时组织健康检查。应急健康检查应在事故发生后立即进行。5职业健康检查程序5.1计划5.2实施5.3结果报告与处理5.1计划各单位应根据本规范的要求，制定接触职业病危害因素劳动者的职业健康检查年度计划，委托职业健康检查机构（经省级卫生行政部门批准的具有职业健康检查资质

17、的机构）进行职业健康检查，签订委托协议书。 各单位宜选择相对固定的职业健康检查机构负责本单位的职业健康监护工作。5.2实施职业健康检查机构接受委托后，应及时组织实施职业健康检查工作：安排技术人员进行现场调查，按规范要求核实有关情况；制定职业健康检查方案，确定检查时间、检查项目等，并征得受检单位同意；各单位应按照职业健康检查方案的要求，组织健康检查；职业健康检查机构按规范要求，组织职业健康检查，并对检查结果进行汇总、分析，在规定的时间内提交职业健康检查结果报告。报告的格式和内容见附录H。5.3结果报告与处理职业健康检查结果应在每年12月5日前报中国石化集团公司职业病防治中心，内容见附录B中表。各

18、单位对疑似职业病患者应按照规定向所在地卫生行政部门报告，并按照体检机构的要求安排其进行职业病诊断或医学观察，并承担其职业病诊断、医学观察所需费用。对上岗前职业健康检查有职业禁忌的劳动者，不得安排从事其所禁忌的作业。对在岗期间职业健康检查有职业禁忌的劳动者，应及时安排脱离原作业岗位。 体检结果的处置 体检结论 处置方法目前未见异常：可继续从事目前工作复查：按要求（时间、地点、准备）进行的，复查结果存档。可疑职业病：提交职业病诊断机构进一步明确诊断。职业禁忌证：通知人事部门调离并将相关文字记录存档。其他疾病或异常：医院复查或诊治。特别提示： 不能仅凭一次检查结果就做出诸如：职业禁忌证等结论，应按G

19、BZ188的规定进行必要的复查，综合分析后再做出相关结论。如： 苯作业血液指标异常者，应12周复查一次，连续复查3次； 噪声作业者的听力测试（筛查）应在脱离噪声接触1224小时后进行；结果异常者，应脱离噪声接触一周后再行听力测试，必要时增加耳声发射、声导抗等检查。6.体检范围、内容和周期体检范围、内容和周期见附录I。附录I中未包含的职业病危害因素按GBZ188执行。离岗前健康检查内容与在岗期间检查内容一致（另有说明的除外）。7.体检用表见附录C。各单位可根据不同职业病危害因素选用或添加必要的检查项目。8. 职业病管理8.1对确诊为职业病的患者，应按职业病诊断与鉴定管理办法(卫生部24号令)的规

20、定进行管理。8.2 对疑似职业病, 应及时安排进一步明确诊断;在诊断或医学观察期间,不得解除或终止与其订立的劳动合同。在诊断或医学观察期间发生的费用，由所在单位承担。中石化职业卫生技术规范（2009版）健康监护相关内容的修订说明2022/10/11一、参照GBZ188的要求，对文本结构进行调整1、明确了职业健康检查的类别； 2、明确了职业健康检查的程序：包括计划、实施、结果与处理、档案的建立与管理 等。 3、明确规定了在上述每个工作环节中相关部门的职责。二、对职业健康检查项目及周期附录B（规范性附录）进行了较大的修订：用GBZ188中的相关内容替换原石化规范中的相同条目，如苯。参照GBZ188

21、，将性质相同的条目进行合并，如将甲酚、苯酚合并成“酚”；将硫酸、硝酸、盐酸合并成“酸雾或酸酐”。增加了铅、锰等原规范中没有但企业生产过程中存在的有害因素。按GBZ188中表格的格式，对原规范中的附表进行了重新统一。为便于查阅，将有害因素分类并按拼音进行排序，对表格内容和格式进行精简。三、按照北京、昆明等审定会上专家的意见对正文部分进行修订，包括：1、措词： “用人单位”“各单位”； “劳 动 者”“职 工”等2、文本格式： 按照日常工作程序对相关工作提出具体要求。几点事项1、GBZ188与本规范结合使用本规范中所列的化学类有害因素为中石企业中党常见的化学有害因素，实际工作中遇见本规范中未列入的

22、有害因素时，可参照GBZ188的规定执行，如：磷及其化合物、光气等。2、GBZ188与本规范从严使用本规范与GBZ188的规定有差异时，就高不就低。（一般来说，本规范要比GBZ188的要求要高些）。问题？休息片刻54接触职业病有害因素作业人员职业健康监护(常见因素举例） 有毒作业：苯 粉尘作业：尘肺 物理因素：噪声、射线55苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行）P3301 上岗前职业健康检查目标疾病:职业禁忌证： (1) 血常规检出有如下异常者： 白细胞计数低于4.5109/L； 血小板计数低于81010/L； 红细胞计数男性低于41012/L，女性低于3.51012/L或血红蛋白定量男性低于12

23、0g/L，女性低于110g/L。(2) 造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；(3) 脾功能亢进56检查内容:(1) 症状询问：重点询问神经系统和血液系统症状，如：头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等(2) 体格检查：内科常规检查 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目：血、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超。 b. 选检项目：溶血试验。572 在岗期间职业健康检查目标疾病: (1) 职业性慢性苯中毒（GBZ68） (2) 职业性苯所致白血病（GBZ94）检查内容: (1) 症状询问 同上岗前 (2)

24、 体格检查 内科常规检查 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 同上岗前 b. 选检项目 尿反反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺58复查:受检人员血液指标异常者，应1至2周复查1次，连续3次。健康检查周期: (1) 工作场所空气中苯浓度超过国家卫生标准：2次/年；（GB：一年一次） (2) 工作场所空气中苯浓度符合国家卫生标准：1次/年；（GB：二年一次）593 应急职业健康检查目标疾病:职业性急性苯中毒（GBZ68）检查内容:(1) 症状询问 重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状(2) 体格检查 a. 内科常规检查 b. 神经系统检查常规检查及小脑功能(3) 实验室和其他

25、检查 a. 必检项目 同上岗前 b. 选检项目 尿反反粘糠酸、尿酚、血苯604 离岗时职业健康检查目标疾病:(1) 职业性慢性苯中毒(2) 职业性苯所致白血病检查项目: 同在岗期间61游离二氧化硅粉尘(SiO210%的无机性粉尘)P3681 上岗前职业健康检查目标疾病:职业禁忌证 (1) 活动性肺结核病 (2) 慢性阻塞性肺病 (3) 慢性间质性肺病 (4) 伴肺功能损害的疾病检查内容: (1) 症状询问：呼吸、心血管系统疾病史；吸烟史 (2) 体格检查：内科常规检查，重点：呼吸&心血管 (3) 实验室和其他检查必检项目：血常规、尿常规、血清ALT、心电图、后前位X射线高千伏胸片、肺功能。62

26、2 在岗期间职业健康检查目标疾病 (1) 职业病：矽肺（GBZ70） (2) 职业禁忌证：同上岗前检查内容 (1) 症状询问 重点询问咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，也可有喘息、咯血等症状 (2) 体格检查 内科常规检查，重点是呼吸系统和心血管系统 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 后前位X射线高千伏胸片、心电图、肺功能 b. 选检项目 血常规、尿常规、血清ALT63健康检查周期:(1) 工作场所二氧化硅粉尘浓度符合国家卫生标准，1次/2年；工作场所二氧化硅粉尘浓度超过国家卫生标准，1次/年；(2) X射线胸片表现为0+者医学观察时间每年一次，连续观察5年，若5年内不能确诊为矽肺患者，应按

27、一般接触人群进行检查；(3) 矽肺患者每年检查一次。3 离岗时职业健康检查目标疾病:职业病：矽肺检查内容:同在岗期间654离岗后医学随访检查 随访对象:在岗期间进行定期健康体检的矽尘作业人员和矽肺患者 随访目的:监护矽尘作业人员离岗后矽肺的发生和矽肺患者的病情进展 随访目标疾病:矽肺 随访检查内容: (1) 体格检查 内科常规检查 (2) 实验室和其他检查 必检项目后前位X射线高千伏胸片随访时间: (1) 接触矽尘工龄在10年(含10年)以下者，随访15年，接触矽尘工龄超过10年者，随访21年，随访周期均为每三年一次。若接触矽尘工龄在3年(含3年)以下者，且接尘浓度达到国家卫生标准可以不随访；

28、 (2) 矽肺患者在离岗（包括退职）或退休后应每年进行一次医学检查。67其它粉尘 其他粉尘指除矽尘、煤尘和石棉粉尘以外按现行国家职业病目录中可以引起尘肺病的其它矿物性粉尘，包括：炭黑粉尘、石墨粉尘、滑石粉尘、云母粉尘、水泥粉尘、铸造粉尘、陶瓷粉尘、铝尘(铝、铝矾土、氧化铝)、电焊烟尘等粉尘。（基本要求同矽尘）68噪声P374 噪声是指环境中存在的、使人厌烦的、频率和强度杂乱无章的，并可引起听力损害的声音。 工业企业或服务行业作业地点具有噪声源的作业称噪声作业。根据GBZ2-2002，工作场所操作人员每天连续接触噪声8小时，噪声声级卫生限值为85dB(A)； 另：每天接触噪声不足8小时的，按接触

29、时间减半，噪声声级卫生限值增加3dB(A)的原则，确定其噪声声级限值，但最高限值不得超过115dB(A)。691 上岗前职业健康检查目标疾病:职业禁忌证(1) 各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500、1000和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dBHL）(3) 期高血压和器质性心脏病(2) 中度以上传导性耳聋检查内容:(1) 症状询问 重点询问有耳鸣、耳聋、眩晕，头晕、头痛、多梦、影响听力的外伤史、爆震史、药物史、遗传史等。70(2) 体格检查 a. 内科常规检查 b. 耳科检查:听力、外耳和鼓膜的检查， (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图、血常规、尿常

30、规、血清ALT b. 选检项目 声导抗、耳声发射2 在岗期间职业健康检查目标疾病: (1) 职业病：职业性听力损伤 (2) 职业禁忌证：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000、4000、6000Hz中任意频率听力损失65dB）72检查内容: (1) 症状询问 重点询问有无外耳道流液，耳痛，耳鸣，耳聋，眩晕等耳部症状 (2) 体格检查 同上岗前 (3) 实验室和其他检查 a. 必检项目 纯音听阈测试、心电图 b. 选检项目 血常规、尿常规、声导抗（鼓室导抗图，500、1000Hz同侧和对侧镫骨肌反射阈）、耳声发射。健康检查周期:1年3 离岗时职业健康检查【目标疾病】职业性听力损伤【检查内容

31、】同在岗期间正常耳听力曲线噪声性耳聋听力曲线751 上岗前职业健康检查目标疾病: 1、职业性放射性疾病； 2、职业禁忌证（次页）外照射（线、线、中子、电子束）（P373）1、血象：血红蛋白120g/L（男）或110g/L（女） 白 细 胞4.5109/L（上岗前） 4.0109/L（在岗期间） 血 小 板110109/L（上岗前） 90109/L（在岗期间）2、严重的呼吸、循环、消化、血液、内分泌、泌尿、免疫系统疾病；3、精神和神经系统疾病；4、严重皮肤疾病；5、重的视听障碍；6、恶性肿瘤；7、严重的残疾； 8、先天性畸形； 9、遗传性疾病；10、其他器质性或功能性疾病；11、孕期妇女12、未

32、能控制的细菌性或病毒性感染；。 77必检项目：1、内科常规检查；2、耳鼻喉科检查；3、血、尿常规；5、眼科：视力、眼底、色觉、眼晶体裂隙灯检查；6、皮肤检查；7、肌酐、尿素氮；8、肝功能、乙肝表面抗原（HbsAg）、血清甲胎蛋白（AFP）；9、胸部X线摄片；10、心电图；11、B超；12、淋巴细胞染色体畸变率、微核率2 在岗期间职业健康检查必检项目: 1、内科常规检查；2、皮肤检查；3、血（包括血小板）常规；4、眼科：视力、眼底、眼晶体裂隙灯检查；5、尿常规；6、肌酐、尿素氮；7、肝功能；8、胸部X线摄片；9、心电图；10、B超。选检项目：1、色觉；2、乙肝表面抗原（HbsAg）、血清甲胎蛋白（