缺血性卒中TIA优化他汀治疗策略课件

1、以患者为中心缺血性卒中/TIA优化他汀治疗策略以患者为中心的治疗：重视患者的预后“医疗服务的质量和安全性日益受到大家的重视，因而患者的预后也成为了大家关注的焦点”Bardes CL. N Engl J Med.2012 Mar 1;366(9):782-3Krumholz HM. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011 Jul;4(4):374-5“对患者最为重要的是预后：我是否康复？我的生活质量是否更好？”“中间终点并不是患者主要关注的对象。对患者来讲，替代终点只在一定程度上反映了干预的效果。”我国卒中负担沉重以人为本，改善卒中患者临床预后意义重大脑血管病患病

2、率(总体、农村及城市)均呈上升趋势卒中患者至少有700万其中缺血性卒中占66.4%脑血管病患病率（）脑血管死亡人数（万人）卒中死亡人数呈上升趋势2010年成为中国第一位死亡原因卒中患病情况卒中死亡情况中国心血管病报告 2013缺血性卒中/TIA：确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）心肌梗死或其他急性冠脉综合征冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病包括踝肱比0.90其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%Jacobson TA, et al. J Clin Lipid

3、ol. 2014;8(5):473-488“ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）”2014热门主题词，包括以下疾病：最新血脂指南，聚焦ASCVD强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013 IAS全球血脂异常诊治建议12013 ACC/AHA胆固醇管理指南22014 NLA血脂异常管理建议42014英国NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934

4、Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-882014 ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南对于血脂异常的他汀治疗推荐缺血性卒中/TIAKernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究：SPARCL研究被指南重点引用“In the only trial to date dedicated to the evaluatio

5、n of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study”唯一评价卒中二级预防风险的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236SPARCL患者：非心源性缺血性卒中/TIA 合并高胆固醇血症非心源性缺血性卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）SPARCL患者Amarenco P, e

6、t al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症SPARCL患者显著特征SPARCL研究方案主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间立普妥80 mg/d安慰剂预计540个主要终点事件发生平均随访4.9年入选患者（n=4,731）6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多个中心双盲阶段Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59次要终点

7、：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀*任何冠脉事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、冠状动脉血管重建术、不稳定心绞痛、需急诊住院的心绞痛或心肌缺血Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症不同性别患者，立普妥被证实降低卒中复发风险风险降低（%）P=0.99P=0.64Goldst

8、ein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-8对于非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症的老年患者，立普妥同样被证实降低主要ASCVD风险阿托伐他汀（%)安慰剂（%）卒中（全部人群）卒中（颈动脉狭窄）卒中（无颈动脉狭窄）卒中/TIA（全部人群）主要冠脉事件（全部人群）CHD事件（全部人群）血管重建（全部人群）全因死亡（全部人群）阿托伐他汀更好安慰剂更好Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-94在SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症）中，立普妥被证实肾脏安全性良好Amarenco

9、 P, et al. Stroke. 2014;45(10):2974-2982SPARCL研究肾功能亚组共纳入4,719例有基线肾功能数据患者，其中34%的卒中患者伴有CKD(eGFR60 mL/min/1.73m2)对于非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症患者立普妥被证实降低主要ASCVD风险降低16%致死性或非致死性卒中风险降低23%卒中/TIA风险减少42%任何冠脉事件降低49%非致死性心肌梗死风险Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59立普妥是目前唯一被证实减少非心源性缺血性卒中合并高胆固醇血症患者卒中

10、复发的他汀他汀针对卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-22362014英国NICE血脂指南推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43562014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂

11、量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险10%的人群)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg*慢性肾脏疾病(CKD) （心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR60 mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg立普妥 ，中国批准剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀Rabar S, et al. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136

12、/bmj.g4356可定产品说明书. 2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published 2005-9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA批准，禁用于亚裔人群2,3与瑞舒伐他汀不同，立普妥在以下方面的安全性已被证实立普妥瑞舒伐他汀肾病患者无需调整剂量13亚洲人群无需调整剂量43高剂量不增加肌痛风险23与华法令无临床意义的相互作用13立普妥产品说明书

13、. 2014年9月12日版Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67可定产品说明书. 2014年1月2日版Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012;19(3):164-173小结最新指南聚焦ASCVD，强调以患者为中心的治疗1-4SPARCL患者属于确诊的ASCVD患者，其显著特征为：非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症4-5对于SPARCL患者（非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症），立普妥是唯一被证实降低主要ASCVD风险的他汀5立普妥具有被广泛证实的安全性6-8J Clin Lipidol. 201

14、4 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-67立普妥产品说明书

15、. 2014年9月12日版Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China立普妥简明处方立普妥产品说明书. 2014年9月12日版商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成份：阿托伐他汀钙适应症：高胆固醇血症：

16、原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞

17、痛的风险。用法用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。 原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。禁忌证：禁用于活动性肝病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品的任何成分过敏

18、者；以及妊娠及哺乳期妇女。 警告：无 药物相互作用：与他汀类可能产生相互作用的药物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦、达芦那韦、利托那韦）、咪唑类抗真菌药（如伊曲康唑、酮康唑）、大环内酯类抗感染药（如红霉素、克拉霉素、泰利霉素）、贝特类调脂药（如吉非贝特、苯扎贝特）、烟酸、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓、夫地西酸等。在应用他汀类药物治疗期间，与下列药物合用可增加发生肌病的危险性，如：纤维酸衍生物、调脂剂量的烟酸、环孢霉素或细胞色素P450 3A4（CYP 3A4）强抑制剂（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂及伊曲康唑） 药物过量：本品尚无特殊治疗措施。一旦出现药物过量，患者应根据需要采取对症治疗及支持性治疗措施。由于立普妥与血浆蛋白广泛结合，血液透析不能明显增加立普妥的清除。 不良反应：在不考虑因果关系的情况下，最常见的不良反应为鼻咽炎、关节痛、腹泻、四肢痛和泌尿道感染。 注意事