细菌性角膜炎和眼内炎规范治疗课件

1、细菌性角膜炎与眼内炎的规范化治疗 王丽娅 河南省眼科研究所 河南省立眼科医院细菌性角膜炎与眼内炎的规范化治疗2019-4-23 10AM2019-4-23 10AM细菌性角膜炎和眼内炎规范治疗课件细菌性角膜炎和眼内炎规范治疗课件细菌性角膜炎和眼内炎规范治疗课件GHC Everett Medical CenterGHC Everett Medical Center细菌性角膜炎发病率 美国每年细菌性角膜炎患者约30,000 美国每100,000接触镜佩戴者中细菌 性角膜炎患者约1030人 我国尚没有大样本的流行病学调查细菌性角膜炎发病率 美国每年细菌性角膜炎患者约30, 手术目前仍是解决白内障的最

2、好方法 手术目前仍是解决白内障的最好方法角膜的防御机能 眼睑：物理性屏障、瞬目防止细菌的驻存 泪膜：自然冲刷、免疫球蛋白、补体、多种酶类 眼表菌群：平衡并阻止微生物生长 结膜：上皮下黏膜相关淋巴组织、郎罕氏细胞 完整的角膜上皮：最为重要！但以下细菌可直接穿透正常的角膜上皮引起基质化脓性病变：奈瑟菌、白喉杆菌、志贺菌、李斯特菌 正常的神经支配角膜的防御机能 眼睑：物理性屏障、瞬目防止细菌的驻存细菌性角膜炎 常有外伤史、异物史，或为角膜接触镜佩戴者； 存在高危因素：局部或全身； 发病急、症状和体征重； 病情进展迅速； 实验室诊断可以确诊； 用药正确则治疗效果明显。细菌性角膜炎 常有外伤史、异物史，

3、或为角膜接触镜佩戴者； 在大多数病例中，滴用抗生素眼药水可以获得很高的组织浓度，是首选的给药途径A: 细菌性角膜炎治疗 在大多数病例中，滴用抗生素眼药水可以获得很高的组织浓度，细菌性角膜炎治疗 紧迫感：要争分夺秒！ 根据角膜炎常见感染细菌种类选择广谱、强效抗生素。首选药物为喹诺酮类抗生素细菌性角膜炎的治疗.doc 如果怀疑铜绿假单胞菌感染，加用氨基甙类抗生素 ； 如果怀疑厌氧菌与需氧菌混合感染，加用头孢唑啉。 细菌性角膜炎治疗 紧迫感：要争分夺秒！ 为什麽选择强效抗生素？ 细菌性角膜炎病情往往凶险，进展迅速，如铜绿假单胞菌24小时就可使全角膜溶解，穿孔。 病人有时使用过的抗生素种类之多，令人吃

4、惊。因此，在紧急的情况下你只能选择更好的抗菌素，除非事先做过药敏试验。 有效的抗生素可及时遏制并阻断化脓性角膜炎的病理过程，最大限度的保护视功能。 时间就是生命！时间就是视力！ 为什麽选择强效抗生素？ 细菌性角细菌性角膜炎治疗 高效性：要频繁用药，狂轰乱炸！ 方法：高浓度、高频率； 先用冲击剂量（第1-3小时内加大用药量，每515分钟滴药1次C：)，以后每30分钟1小时用药1次，在24小时内连续用药A:。 对于不太严重的角膜炎，应该适当地减少用药频率A:。 细菌性角膜炎治疗 高效性：要频繁用药，狂轰乱炸！对淋球菌性角膜炎使用全身治疗A：一般来说，如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定，需要调

5、整初始治疗方案A：细菌性角膜炎治疗对淋球菌性角膜炎使用全身治疗A：细菌性角膜炎治疗细菌性角膜炎治疗激素问题对于正在滴用糖皮质激素眼药水的患者，如果怀疑有细菌性角膜炎时，应当减少或停用糖皮质激素治疗，直到感染控制A：当角膜浸润累及视轴时，可以在抗生素治疗后病情好转至少23天后加滴糖皮质激素眼药水A：继续滴用大剂量抗生素眼药水，并逐渐减量A：。 应当在开始糖皮质激素治疗后12天内检查患者A：。 细菌性角膜炎治疗激素问题对于正在滴用糖皮质激素眼药水的患者细菌性角膜炎治疗严重病例，例如感染已扩散到邻近组织（如巩膜），或者角膜即将穿孔或已有穿孔时，应考虑全身抗生素治疗A:角膜表面极度变薄，即将穿孔或已经

6、穿孔累及眼球完整性时，或病情进展、对药物治疗无反应、眼内炎时，需要手术治疗（板层或穿透角膜移植术）A:细菌性角膜炎治疗严重病例，例如感染已扩散到邻近组织（如巩膜）细菌性角膜炎治疗 科学性： 要根据细菌培养及药物敏感实验结果调整用药； 要了解药物的毒副作用； 要根据病情随时调整用药。 杀菌与修复 细菌性角膜炎治疗 科学性：可导致角膜病变的药物 局部药物:受体阻滞剂、抗青光眼药、抗病毒 药、抗真菌药、非甾体消炎药、抗组胺药等全身药物: 抗痉挛药、利尿剂、部分精神药等可导致角膜病变的药物 局部药物:受体阻滞剂、抗青光眼药、抗Xie Baoping 女 62岁 09年5月26日以“右眼红伴视力下降，反

7、复发作6年余，复发2个月”前来就诊。R FC/5cm，外院曾给予抗病毒、抗真菌药物治疗，效差；角膜刮片（-），Confocal未查见菌丝和包囊。ODODXie Baoping 女 62岁 09年5月26日以“右眼停药3天ODOD停药3天ODOD停药并点用人工泪液半月（5月26日-6月11日）前房积脓吸收ODOD停药并点用人工泪液半月（5月26日-6月11日）前房积脓吸收Li Shuangjian 男 47岁2019年9月29日 视力0.52019年10月11日 视力0.82019年11月8日 视力0.8Li Shuangjian 男 47岁2019年9月2Li Jie 女 35岁 教师 201

8、9年12月30日使用多种抗生素治疗无效，浸润不断扩大Li Jie 女 35岁 教师 加替沙星兔眼单剂量局部给药后药物在房水中的经时过程加替沙星兔眼单剂量局部给药后药物在房水中的经时过程加替沙星兔眼单剂量局部给药后药物在角膜中的经时过程加替沙星兔眼单剂量局部给药后药物在角膜中的经时过程GTX-ED和GTX-Gel单次给药后兔眼药动学参数 药物 组织 AUC0-360 (g/g or ml) min) GTX-ED 角膜 869.7 房水 155.5 GTX-Gel 角膜 4154.9 房水 847.8GTX-ED和GTX-Gel单次给药后兔眼药动学参数 Li Jie 女 35岁 教师 2019年

9、12月30号 2019年3月8号Li Jie 女 35岁 教师 2019年12月30内眼手术后细菌性眼内炎 眼内感染是内眼手术必须面对的最大危险！内眼手术后细菌性眼内炎 内眼术后细菌性眼内炎 术后数小时发生眼痛，持续性加重； 持续加重的眼痛、眼红、睫状充血、角膜水肿、前房渗出或积脓（无菌性积脓：无痛、无明显充血、角膜水肿不明显） 当诊断不明确的情况下，首先应考虑感染！ 在确诊时必须鉴定致病菌，并行药物敏感性试验。 最理想的采集标本应包括泪液、前房水(0.10.2 m1)及玻璃体液(0.10.2 m1)，其中玻璃体液的细菌检出率最高。内眼术后细菌性眼内炎 术后数小时发生眼痛，持续性加重白内障术后

10、眼内炎的治疗(第1阶段)专家共识(2019年)前房中细胞（+） 前 房 积 脓（） 纤 维（） 玻璃体混浊（）必要时行前房抗生素灌洗和（或）辅助疗法灌洗前采集前房水，行致病菌鉴定+药敏试验密切观察改善不变恶化普通治疗次日观察第2 阶段治疗密切观察：每4-6小时观察病情1次；对于病情进展迅速者，可每2小时观察1次辅助疗法：结膜下注射、滴眼、静脉滴注、口服白内障术后眼内炎的治疗(第1阶段)专家共识(2019年)前房白内障术后眼内炎的治疗(第2阶段)专家共识(2019年)前房中细胞（+） 前 房 积 脓（+） 纤 维（ + ） 玻璃体混浊（）采集前房水和（或）玻璃体液，行致病菌鉴定+药敏试验 前房抗

11、生素灌洗+玻璃体内注射+辅助疗法密切观察改善不变恶化次日观察不变第3 阶段治疗改善密切观察恶化白内障术后眼内炎的治疗(第2阶段)专家共识(2019年)前房白内障术后眼内炎的治疗(第3阶段)专家共识(2019年)前房中细胞（+） 前 房 积 脓（+） 纤 维（+） 玻璃体混浊（+）玻璃体手术+ 玻璃体内注射+辅助疗法次日观察白内障术后眼内炎的治疗(第3阶段)专家共识(2019年)玻璃临床注意事项对拟诊感染性眼内炎者，应入院行严密观察。在治疗各阶段，除裂隙灯观察外，需结合B超 判断病情。根据细菌培养和药敏结果，适时调整用药。确诊为眼内炎后，基层医院眼科医师可在进行必要的处理后，将患者及时转入上级医院专家共识(2019年)临床注意事项对拟诊感染性眼内炎者，应入院行严密观察。专家共目前治疗眼内炎最适合的玻璃体注射用药方案 (1)10g/L万古霉素0.1ml + 20(或22.5)g/L头孢他啶0.1ml； (2)10g/L万古霉素0.1ml + 4g/L 阿米卡星0.1ml 将上述配制方法的溶解稀释液吸入1ml注射器中，0.1ml玻璃体内注射。目前治疗眼内炎最适合的玻璃体注射用药方案规范化诊疗势在必行人的自由化程度加大人的活动范围增大具备一定的科普知识对现代医疗期望值高对医生不够相信媒体关注程度高规范化诊疗势在必行人的自由化程度