原发性高血压病历

1、原发性高血压完整版病历原发性高血压完整版病历 PAGE PAGE 8 / 7入院记录姓名：XXXXXX职业：农民性别：男住址：XXXXXX年龄：60岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年10月09日10时30分籍贯：XXXXXXXX记录时间：2012年10月09日13时30主诉：头晕、头胀痛年，加重伴心悸1天。现病史：20减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无

2、缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期） 收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。体 格 检 查T36.5P60 次/分R 22 次/分BP150/90mmHg 。 发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大

3、，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内 4-5 肋间隙，心界无扩大，心率 60 次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未

4、见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛 门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：窦性心律，正常心电图。入院诊断：1、原发性高血压2、高血压性心脏病（代偿期）医师签字：医 患 沟 通 记 录姓名：XXXXXX职业：务农性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：60岁籍贯：重庆铜梁婚姻：未婚民族：汉谈话在场人员：XXXXXX10091030100911001、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊

5、断为: 1)、原发性高血压 、2）、高血压性心脏病。2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外， 医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。沟通记录患方签字：医师签字：病 程 记 录201210091220

6、XXX，男，6012012091030一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。（二）现病史：20头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史， 先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。（四）入院查体：T36.5、P60 次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；发育正常， 肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩

7、膜无黄染、瘀点、瘀 斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡， 咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏4-5 60 次/及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未

8、扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 辅助检查 ：窦性心律，正常心电图。二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：（一）1明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。2、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。（二）鉴别诊断：TIA：脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 1020 分钟，多在 1小时

9、内缓解，最长不超过 24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部 CT 常见因反复出血形成的钙化，MRI 常见流空效应，行头部 可明确诊断；凡临床症状持续超过1 小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。瞳孔扩大缩小。X3、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支持。三、诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案医师签字：201210100920XXX 主任查房记录今日XXX 主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来

10、无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无泻、胸痛等症状，查体：T 36.2、P72 次/分、R20 次/分、BP150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦

11、感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5 肋间隙，心界无扩大，心率60 次/分，心律，心音正常，各心瓣未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5.41109/L；LY#1.53109/L；GR%64.9%LM%28

12、.3%RBC 5.731012/L;HGB 182g/L; PLT270109/L（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。综上所述作出以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年，应严密观察。医师签字：2012 年 10 月 11 日 10 时 33 分患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠

13、佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：T 36.6、P68 次/分、R19 次/分BP168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音及哮鸣音，心率 68 次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。2012 10 12 09 20 分医师签字：患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 36.9、P70 次/分、R20 次/分BP138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗，余治疗不变

14、，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012 年 10 月 12 日 17 时 20 分15 时突发高热， T 38.32ml 17 10 4ml 0.6 静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。2012 10 13 09 20 分医师签字：患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体： T 37.9、P68 次/分R21 次/分、BP130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。2012 10 1

15、4 08 40 分医师签字：3 时许，患者述发热， T 38.84ml 肌肉注射后缓解，今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体： 37.2、P76 次/分、R21 次/分、150/88mmHg,C、氯化钾以维持水电解质平衡，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。2012 10 16 09 10 分医师签字：患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T 37.36.5、P80 次/分、次/分，晨测 BP154/96mmHg，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后

16、准予今日出院。出 院 记 录医师签字：入院日期2012年10月09日10时30分出院日期2012年10月16日09时特殊检查号：X片：XY1210100036B超：1101028胃镜其他入院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。出院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病，3、急性上呼吸道感染。住院经过：患者因反复头晕、头胀痛年，加重伴心悸1 天，于2012 年10 月09 日10 时30 分入院，查体：T 36.5、P60 次/分、R 22 次/分、BP150/90mmHg；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率 60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC5.41109/L；LY#1.53109/L； GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.731012/L;HGB 182g/L; PLT270109/L；乙肝表面抗（+），乙肝核心抗体（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正