低分子肝素之大不同-0422-V1课件

1、2012年低分子肝素之大不同血栓产品科室会 速碧林普通肝素(UFH)是一个复杂的混合物肝素是一类糖胺聚糖, 由糖醛酸和葡萄糖胺以14 键连接起来的重复二糖单位组成的多糖链的混合物。含1030 个二糖单位不等,分子量300030000, 平均分子量15000。肝素中包含10 种不同的单糖(4 种糖醛酸和6 种葡萄糖胺) , 从而使得肝素的整个结构变得异常复杂, 到目前为止, 肝素的精确结构还不清楚.成品肝素中, 只有三分之一的肝素分子能与A T(抗凝血酶) 结合.肝素结构与功能的研究进展.高宁国等,生物工程进展1999,Vo l. 19,No. 5Chest 2001; 119;64S-94S普

2、通肝素抗凝机制肝素加速抗凝血酶反应依赖于一个独特的戊糖序列, 约占自然肝素链的三分之一。含戊糖序列的肝素链与AT具有高度亲和性, 并且诱导构象变化从而激活AT。缺乏该序列的肝素对AT 的亲和性低1000 倍, 并且激活能力也很弱。AT 对Xa 的抑制只需要构象的变化, 因而只需戊糖序列, 而对II a 的抑制不仅需要戊糖序列, 至少还需要戊糖序列附近的13 个糖残基, 这样长度的肝素链才能作为桥梁, 使AT 与II a 都结合上形成一个三元复合体, 加速对II a 的抑制。肝素结构与功能的研究进展.高宁国等,生物工程进展1999,Vo l. 19,No. 5IIaXaATIII低分子肝素（LM

3、WH）由普通肝素制成LMWH都是以未分级肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解所得。LMWH的平均分子量约为普通肝素的三分之一。普通肝素和LMWH间药代动力学,抗凝活性及其他生物活性不同,主要源自两者和循环及细胞上蛋白的结合属性不同。物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶高亲和力戊糖结构普通肝素分子量15000LMWH分子量5000Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionLMWH与血小板和PF4结合更少研究显示，肝素与血小板和PF4的结合与糖链的长度相关。糖链越长，结合越多。LMWH较普通肝素大大降低了与血小板和PF4的结

4、合。从而使肝素诱导的血小板减少症（HIT）的发生率大大降低。使用UFH的患者发生率为13（牛源性比猪源性肝素更常见）。使用LMWH的患者发生率为00.8。Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionCHEST 2009; 135:16511664LMWH与骨细胞结合更少LMWH更少的跟骨细胞结合，对成骨细胞和破骨细胞激活影响小，从而减少骨质流失。1研究显示，LMWH显著改善UFH引起的骨代谢异常。2Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th EditionLai KN, H

5、oK, Cheung RC, et al. Int J Artif Organs, 2001;24(7);447-455从普通肝素到LMWH肝素的分子量显著降低使用方便性和安全性大大提高低分子肝素是不同的权威共识美国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药

6、物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biologi

7、cal Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.首先，不同的LMWH，制备工艺不同欧洲和中国药典对LMWH标准不同欧洲药典中国药典分子量标准平均MW在8000以下，小于8000的级分不少于60达肝素56006400依诺肝素38005000那屈肝素36005000平均MW在8000以下，小于8000的级分不少于60抗凝活性标准抗Xa因子与抗IIa因子活性不小于1.5抗Xa因子与抗IIa因子活性不小于1.5杂质标准涵盖产品性状，亚硝酸盐含量，亚硝胺含

8、量等标准无明确规定2008欧洲药典中国生化药物杂志 2004年第25卷第1期不同LMWH的制备方法不同LMWH都是以未裂解肝素为原料，用物理、化学等方法将其分解或降解，得到的具有较低相对分子质量（Mr）的组分或片段。目前FDA批准的三种LMWH的制备方法分别有：亚硝酸裂解法（那屈肝素、达肝素），消除化学解聚法（依诺肝素）， 肝素酶消化法（亭扎肝素）目前国内的LMWH基本以亚硝酸裂解法为主。Hirsh J, et al.Chest 2004,126:188S-203S.中国生化药物杂志 2004年第25卷第1期研究显示那屈肝素亚硝酸盐含量低于达肝素G. Beretta et al./Journa

9、l of Pharmaceutical and Biomedical Analysis 49 (2009) 1179-1184NO2- 亚硝酸盐NNO 亚硝胺2012年2月，FDA对22个中国肝素原料供应商发出警告FDA警告原因：肝素原料存在质量问题美国每年有1200万人使用肝素类药物进行抗凝治疗。2008年，在美国因使用被污染或掺入次级品的肝素导致了诸多死亡案例。劣质肝素引起的不良反应包括过敏及超敏反应。被警告的肝素类产品中掺入了过硫酸化的硫酸软骨素（OSCO）。这种物质在肝素的生产过程中不会出现，在产品中出现的原因只能是人为加入从而降低生产成本。FDA警告原因：过硫酸化的硫酸软骨素（OSC

10、O）。OSCO,糖胺聚糖的一种，由D-葡糖醛酸和N-乙酰氨基半乳糖以-1,4-糖苷键连接而成的重复二糖单位组成的多糖，并在N-乙酰氨基半乳糖的C-4位或C-6位羟基上发生硫酸酯化。大量存在于动物软骨中。OSCO是动物软骨组织提取的廉价化学替代品。经过硫化后的硫酸软骨素在化学结构上与肝素更相似，并以相似的方式凝聚在一起，用一般的检验方法无法辨别出来。为了降低成本，肝素原料供应商向肝素里添加了过硫酸软骨素（oversulfated chondroitin sulfate，OSCS）。 OSCS is not part of the manufacturing process for heparin

11、 and its presence suggests that somewhere in the supply chain OSCS has been added intentionally to heparin for financial reasons because it is a very cheap material prepared by a simple synthetic process. In addition, it mimics certain heparin properties so that it would pass then current United Sta

12、tes Pharmacopeia (USP) specifications for Heparin Sodium USP. (The USP has since revised in 2009 its monograph for Heparin Sodium USP to incorporate tests that can detect the presence of OSCS). -FDA alert 2012 Feb FDA警告原因：肝素原料污染后果十分严重The adverse events have included allergic or hypersensitivity-type

13、 reactionswith symptoms such as low blood pressure, angioedema, shortness of breath, nausea, diarrhea, and abdominal pain.速碧林从源头保证产品质量FDA针对肝素产品的第三次修订标准正在拟定中，新标准对杂质含量、肝素原料来源限制等方面的要求更加严格。测定硫酸软骨素（OSCS）的灵敏度达到0.1%，此前要求的灵敏度是1.0%。速碧林的肝素来源均是美国及欧洲的原料供应商,从源头上保证产品的质量.速碧林无菌的生产车间严格控制的生产质量其次，制备工艺和生产标准的不同，使各种LMWH表

14、现出不同的分子结构和分子量分布，从而各种LMWH的药代动力学特点也不同各种LMWH的长链所占比重不同(7500道尔顿)速碧林的 分子量7500道尔顿的长链的比例最少: 7500 道尔顿 (%)Fareed et al. Semin Thromb Hemost 1996; 22(1):77-91分子量的不同，抗凝机制不同分子量（道尔顿）抗凝作用18005400抗Xa5400抗Xa抗IIa或无抗凝活性IIaII纤维蛋白原纤维蛋白外源性途径内源性途径XaChest 2001; 119;64S-94S低分子量肝素,是各种糖胺分子的混合物，具有较强的抗Xa作用和较弱的抗IIa 作用，其体外特性常以抗Xa

15、/IIa 值表示。抗凝血因子IIa的分子在血浆中迅速消失，LMWH药代动力学参数(半衰期等)是根据血浆中抗凝血因子Xa活性的改变来进行的。LMWH，共性与个性共性:都是混和物,较UFH糖链更短，平均分子量更低;主要通过肾脏清除,与AT(抗凝血酶)以外的血浆蛋白和血小板结合得更少药代动力学可预测性更强,个体差异更小,不需常规监测.个性:LMWH间的抗凝活性差异源于不同的分子结构及分子量构成Hirsh J, etc. Low Molecular Weight Heparins, 4th Edition药物说明书生物利用度达峰时间单位包装剂量WHO抗Xa单位那屈肝素近 100%2.25-4.5小时0

16、.3ml(2850IU) 3075IU anti-Xa依诺肝素近 100%3-5小时0.4ml(40mg)4000IU anti-Xa达肝素876%4小时0.2ml(16mg)2500IU anti-Xa最后，不同的分子结构和分子量导致不同的LMWH抗凝疗效和安全性也不同Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700一项多中心、随机、双盲研究，比较速碧林2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性。入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受速碧林28

17、50 IU (0.3ml)，qd，皮下注射，或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射。疗程为92天。主要有效性终点为第12天混合DVT、有症状DVT或PE的发生率；主要安全性终点为大出血。FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，那屈肝素在症状性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素。速碧林 ：兼顾疗效和安全性的LMWH那屈肝素组12天时症状性VTE发生率显著低于依诺肝素那屈肝素组12天时大出血发生率显著低于依诺肝素p=0.012，NNH*=24 *注：NNH(number needed to harm), 预防1 例不良事件的发生，需要治疗的总例数7.3%11.5%0

18、24681012那屈肝素组依诺肝素组发生率（）36%与其它LMWH相比速碧林抗凝活性最高Collignon F et al. Thromb Haemost 1995;73:630-6400.70.60.50.40.30.20.100510152025抗Xa活性（IU aXa/ml）时间（h）对20例健康年轻志愿者单次皮下注射推荐预防剂量的速碧林、依诺肝素和达肝素，发现（如图所示）：速碧林的抗Xa活性最高，持续时间长，可有效预防血栓形成。速碧林抗a因子活性*与依诺肝素相当，优于达肝素 邱朝辉等.老年医学与保健.2008; 14(4): 207-211 研究设计：本研究采用前瞻性、随机、双盲、单中

19、心设计，76例入选的ACS患者随机分为依诺肝素组（1mg/kg）、那屈肝素组（0.01mg/kg）和达肝素组（120IU/kg）,每12小时皮下注射一次，至少使用48小时后行冠状动脉造影或PCI，所有手术在末次注射LMWH后8小时内完成，术中不追加LMWH或UFH，比较三药的抗凝活性。 *注：抗a因子活性较大的LMWH，抗栓作用强，出血风险更小。p=0.0223p=0.018速碧林血小板活化作用最小出血风险更低研究证实在多种LMWH中：那屈肝素与血小板活化作用最小，与血小板相互作用少则出血风险小。Fareed et al. Ann NY Acad Sci 1989;556:333-353010

20、2030405060708090那屈肝素依诺肝素达肝素UFH血小板活化 (%)兔模型研究结果最低出血时间（秒）最短血小板活化情况出血情况那屈肝素依诺肝素达肝素UFH速碧林是唯一被证实较UFH显著降低普外科手术后VTE的LMWH等同于UFH较UFH，无症状DVT风险的降低N=29175个研究N=292111个研究N=276410个研究N=49197个研究p=0.70p=0.55p=0.29p=0.02LMWH预防术后VTE较UFH更有效，与其他LMWH相比，应用那屈肝素术后VTE发生风险最低。Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930. 速碧林在注射部位的局部耐受性最佳Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-4756050403020100症状和体征的出现频率（%）血肿肿胀水肿疼痛灼热瘙痒速碧林0.3ml依诺肝素20mg依诺肝素40mgp0.05p0.01随机，单盲，交叉对照试验，纳入60名平均年龄78.6岁的受试者。速碧林在注射部位出现血肿、肿胀、水肿、疼痛、灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素，局部耐受性最佳。Thrombosis research (2008) 122: 293