2011国际糖尿病足工作组有关糖尿病足指南

1、2011 国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动脉病变特别指南李翔译，许樟荣校 中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组 2011-6-19 点击：27（2011 年 5 月 14 日发布）概述本指南制定依据是国际糖尿病足工作组（IWGDF）完成的两篇与此指南配套的文献复习“糖尿病足合并 周围动脉疾病患者血管重建有效性的系统综述”和“糖尿病足溃疡患者周围动脉疾病的诊断和治疗进展报 告”筛查和诊断周围动脉疾病（PAD）是重要的预测糖尿病患者足溃疡结局的因素。由于50%的糖尿病足溃疡患者存在 PAD，因此接诊糖尿病足溃疡患者的临床医生应评估下肢的血管状态，尤其是寻找缺血的体征。大截肢前通 常应考虑血管重

2、建并首先应该与多学科的团队一起讨论。应在所有糖尿病足溃疡的患者中排除PAD。对所有患者应进行以下检查：lPAD 症状的病史回顾l触诊足部动脉搏动（包括胫后动脉和足背动脉）为明确PAD，必须进行以下检查：l便携式多普勒评估双足动脉血流信号（足背动脉和胫后动脉）l测定踝肱指数（ABI）l如果 ABI 诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值。出现以下情况时可能存在PAD：l患者有间歇性跛行或静息痛双足动脉不能触及l单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰lABI0.9l温暖环境下足肱指数 0.7 ，强烈提示 PAD 。这些诊断方法对于糖尿病患者均有一定的局限性l对于没有缺血症

3、状的患者，可触及的足部脉搏或血流灌注提示患者仅有轻度 PAD ，专家建议在创面治疗 6 周后评估疗效。l如果创面愈合较差，应重新评估周围血液灌注。多普勒超声检查或下肢血管动脉造影应该被首先考虑。评估严重性一旦确定PAD的诊断，应评估周围血液灌注不足的严重程度。l ABI0.6的预测价值较低，对于这些患者应测定足趾压力和/或经皮氧分压（tcpO ）。2l无论采用各种方法，根据灌注实验预测创面愈合均为抛物线。如果足趾压力55mmHg且tcpO50mmHg，糖尿病足溃疡通常可以愈合。如果足趾压力30mmHg且tcpO 30mmHg，愈合十分困难。22治疗如果明确PAD影响创面愈合，必须考虑血管重建（

4、血管腔内治疗或旁路手术）。除非有以下情况：严重衰弱的患者或患者预期寿命短（60%。l应评估整个下肢动脉循环，尤其详细评估膝下和足部动脉。l可以采用以下技术：彩色多普勒超声、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增强磁共振血管造影（CE-MRA）或动脉内素质剪影血管造影（DSA）。l血管造影的目的是恢复至少单足动脉的直接血流，尤其是供应创面解剖学区域的动脉。没有随机对照试验比较在合并PAD的糖尿病足溃疡患者中进行开放手术重建手术和血管腔内手术的治疗效果。总体上讲，两种技术的主要结果相似。开放和血管腔内手术的治疗结果很大程度依赖于PAD的形态学分布和手术医生的专业水平及其所有的设施条件。应由包

5、括不同领域血管专家在内的多学科 会诊决定采用哪一种方法。l大多数病例中这些措施的围手术期死亡率5%，约在10%的患者中观察到主要的全身并发症。l终末期肾病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在这些患者中仍然可以获得较好的结果，大多数研究报告 1年保肢率约70% 。l对于感染缺血的糖尿病足溃疡“时间就是组织”。合并足感染的PAD患者大截肢的风险极高，应给予急诊治疗，最好在 24小时内。lPAD 的治疗应作为全身治疗的一部分，包括治疗感染、经常清创、足部减压、控制血糖和治疗合并症。l合并PAD的糖尿病足溃疡患者心血管并发症和死亡率明显增加。这些患者5年总死亡率约50%。所有患者均应接受严格的心血管

6、危险干预包括戒烟、治疗高血压和口服他汀类、小剂量阿司匹林或氯吡格 雷。（李翔译，许樟荣校）2011 年国际糖尿病足工作组有关糖尿病足感染治疗的特别指南李翔译，许樟荣校 中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组 2011-6-19 点击：25（2011年5月14日发布）本指南制定依据是由该指南工作委员会完成的两篇相伴的文章：“糖尿病足感染处理的专家意见”和“糖尿病足感染干预措施有效性的系统综述”。根据已公开发表的证据得出的建议以宋体形式，根据专家 意见的建议以斜体字形式。诊断l应对每名糖尿病足患者进行有无感染的评价。l糖尿病足感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不是仅仅依靠培养的结果。l创面细菌培养有助

7、于大多数感染但，在仅有蜂窝织炎的情况下难以获得并对于临床无感染的创面则没有必要进行。l虽然通过表浅拭子获得的培养通常可以获得生长的细菌，但深部组织标本最可能获得真正的致病细菌从而有助于选择最适合的抗生素。l应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。l所有严重感染患者均需要住院治疗，而大多数轻度或中度感染可以门诊治疗不。配合或不能坚持所需治疗的患者，以及需要特定外科处理或诊断措施的患者也可能需要住院治疗。l共识诊断骨髓炎的标准是通过无菌措施获得的骨标本组织病理学发现炎症且培养发现微生其物它。有助于骨髓炎的检查是探针探及骨、血沉、连续片检查以及特定情况下MRI。

8、核素扫描和CT检查的诊断 价值相对较小。外科措施l应对所有全身状况差的患者进行坏死性筋膜炎坏、疽或深部脓肿的评估，这些通常需要紧急外科干预。l对中度或严重感染的患者进行早期外科干预可以降低下肢截肢的风险。l应由技术上能胜任的医生实施外科手术，包括去除坏死组织。软组织坏死、足失去功能时也可能需要外科手术。其他需要手术的情况如骨受累的程度可能威胁生命；缺血的肢体进行血管重建；患者不希望 长时间使用抗生素。l 某些糖尿病足骨髓炎病例可以通过抗生素有效治疗而不需要手术去除感染的骨，但还没有明确的标 准来如何选择这些患者。抗生素方案l 临床无感染的皮肤创面不需要抗生素治疗。l对于临床感染的创面，尽量选择

9、窄谱的针对最可能病原微生物的抗生。素l因为表浅拭子培养的结果经常产生污染，因此深部组织标本有助于选择最合适的抗生素。l对于骨髓炎的患者，抗生素治疗应根据骨培养的结果，而不是创面拭子培养的结果，这样才能使治疗效果更好。l现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案：抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。l初始的抗生素治疗通常是经验性的，因此治疗方案应包括针对金黄色葡萄球菌和需氧链球菌。当患者存在感染耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌RSA）的可能或当地这类感染率较高时治疗方案还应针对MRSA。严重感染或当地革兰氏阴性菌感染率较高时采用针对革兰氏阴性菌的药物也是恰当的。l当有培养和药敏结果时，可

10、以更换为针对所分离的病原微生物的更特异的治疗方案但，同时要考虑对经验性治疗的反应性。l严重感染需要胃肠外给药治疗（至少在前几天），但轻度和大多数中度感染可以采用口服生物活性较高抗生素治疗。不能耐受口服药物或对现有口服药物耐药的患者也需要胃肠外给药。l轻度和中度感染，1-2周治疗通常有效。更严重的软组织感染可能需要长达4周的治疗。当感染的症状和体征缓解后，即使创面尚未愈合，也可以停用抗生素。l对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。手术后可以根据剩余软组织骨感染或死骨的情况决定治疗疗程。l几乎没有资料对不同抗生素方案的成本效益做出定论。辅助治疗l有限的证据支持使用局部抗生素

11、治疗感染创面。l针对不同糖尿病足感染的粒细胞集落刺激因子研究结果不尽一致。l没有证据支持使用其他辅助措施治疗糖尿病足感染。（李翔译，许樟荣校）2011 年国际糖尿病足工作组有关糖尿病足溃疡处理特别指南李翔译；许樟荣校 中华医学糖尿病学分会 2011-6-19 点击：262011 年 5 月 14 日发布糖尿病足溃疡处理的原则慢性糖尿病足溃疡处理的原则是(a)抗感染( b )适时和尽可能情况下血管重建( c )减压以减少溃疡部位的创伤( d )处理创面及创面床以促进愈合。创面处理最重要的原则即最简单的原则：经常检查创面、保持创面清洁、去除表面坏死组织和保护再生组 织。国际糖尿病足工作组(IWGD

12、F)对促进糖尿病足慢性溃疡愈合的干预措施其有效性的证据进行了两篇系统综 述。第一篇综述回顾了截止 2006年公开发表的文献，第二篇回顾了 2006 年-2010年的文献。每篇综述都 查找了公开发表的评价干预措施和对照措施反应的对照试验或队列研究。以下的指南正是基于从中获得的 证据。糖尿病足溃疡的创面处理可以采用一系列简单的干预措施：l经常应对创面采用水或生理盐水进行清洁。l应控制渗出以保持创面湿润的环境，通常采用无菌的保护性辅料就足够。l用手术刀经常进行清创。结论l根据文献复习，得出以下结论：l既往的证据支持使用水凝胶，但没有更新的证据支持其有效性。局部负压治疗可能加速术后创面的愈合，但其有效性和成本效益还有待进一步明确。l 新的研究进一步证实使用全身高压氧治疗可能促使创面愈并改善长期结果，但还需要进一步的双盲 研究证实其成本效益并