第八版外科学配套课件-03-外科病人的体液和酸碱

1、外科学外科学(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 陈孝平，汪建平第三章 外科病人的体液失调*大学 *医院 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 -孙思邈外科学(第8版)目录1. 概述2. 体液代谢的失调4. 临床处理的基本原则3. 酸碱平衡的失调第三章外科病人的体液失调5第一节 概述 第三章外科病人的体液失调6 1、体液的分布成人体液量（占体重%）及分布男性60%女性50%细胞内液40%细胞外液20%组织间液15

2、%细胞内液30%血浆5%功能性细胞外液13%非功能性细胞外液（关节液、脑脊液、消化液、结缔组织液等）12% 第三章外科病人的体液失调7 组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。大量丢失可造成体液成分的明显改变。占组织间液10%，体重的1%2%第三章外科病人的体液失调8 细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540第三章外科病

3、人的体液失调92、体液平衡的作用体液容量渗透压电解质含量机体代谢和器官功能的基本保证创伤、手术、外科疾病水、电解质和酸碱平衡的失调第三章外科病人的体液失调10水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科急、重病症导致内环境紊乱现象内环境相对稳定是手术成功的保证水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样 第三章外科病人的体液失调11 3、酸碱平衡的维持动脉pH： 7.400.05血液中的缓冲系统以 HCO3-/H2CO3 最为主要 第三章外科病人的体液失调12酸碱平衡维持PH体液缓冲HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出肾脏排泄Na+-H+交换尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第三章外科病人的体液失调13

4、体液平衡及渗透压的调节神经内分泌系统下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统渗透压的维持血容量的维持细胞外液的主要阳离子是 Na，主要阴离子是Cl- 、HCO3-和蛋白质。细胞内液的主要阳离子是K、Mg2，主要阴离子是HPO42- 和蛋白质。 细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。第三章外科病人的体液失调14 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力第三章外科病人的体液失调调节抗利尿激素分泌体液代谢紊乱细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变通过渴感调节饮水通过肾

5、素-血管紧张素-醛固酮增加或减少摄入调节肾水的重吸收增加或减少排尿调节钠离子重吸收改变细胞外液量 体液平衡的调节第三章外科病人的体液失调16 机体的排水途径第三章外科病人的体液失调肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol，每天的尿量以维持在1000-1500ml为宜。皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml，体温每升高1度将丢失水分100ml。肺：每天约呼出水分约400ml。肠道：每天有8000ml消化液进入肠道，98%以上重吸收，排出仅100ml。 体液 男性 女性 新生儿体液体液 4、体液量与体重第三章外科病人的体液失调18 5、细胞内液量与体重 男性 女性细胞内液细胞内液第三章外

6、科病人的体液失调19第二节 体液代谢的失调 第三章外科病人的体液失调20 一、水和钠的代谢紊乱体液失调分类第三章外科病人的体液失调1、容量失调：等渗性体液的减少或增加细胞外液量变化。2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变，即渗透压改变3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱)中毒。 21 一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失，血清钠在 正常范围，渗透压正常细胞外液渗透压正常第三章外科病人的体液失调22病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细

7、胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。 第三章外科病人的体液失调23第三章外科病人的体液失调细胞内液血浆组织间液 等渗性缺水细胞内外液变化示意图24第三章外科病人的体液失调病因：消化液急性丢失：肠外瘘、大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液,腹腔感染、肠梗阻、烧伤血容量：肾入球小动脉压力，肾小球滤过率，远曲小管Na+ ，醛固酮，肾水钠重吸收，少尿、尿比重持续时间长者：细胞内液外移补充血容量。25第三章外科病人的体液失调临床表现：不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮肤干燥、松弛；失液达体重5时，血容量不足表现P

8、BP；失液达体重67时，休克表现，常合并代酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱 26第三章外科病人的体液失调诊断：病史临床表现尿少、尿比重 血Na和CI正常血液浓缩RBC,HB,HCT血气分析（必要时）27第三章外科病人的体液失调治疗：1、病因治疗2、补液 补什么？ 等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒； 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸尿量达40ml/h，补钾。28第三章外科病人的体液失调治疗： 补多少？ 丧失量：根据脱水程度估计 按红细胞压积计算：补水量(L)=（红细胞压积上升值正常值） kg体重0.20 。 先补12 23 ,其余在第二日补给 生理需要量：水2000ml，钠4.5

9、g29第三章外科病人的体液失调 常用平衡盐溶液1份1.86%乳酸钠+2份复方氯化钠1份1.25%碳酸氢钠+2份等渗盐水注意补钾30 一、水和钠的代谢紊乱（二）低渗性缺水又称慢性脱水，继发性脱水缺钠多于缺水血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗第三章外科病人的体液失调细胞内液血浆组织间液低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少；血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。 低渗性缺水细胞内外液变化示意图 第三章外科病人的体液失调32第三章外科病人的体液失调病因： 钠丢失过多或补充

10、过少者 (1)消化液持续丢失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻(2)大面积慢性渗液(3)肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠 (4)等渗缺水补水过多33第三章外科病人的体液失调病理：渗透压：ADH，肾重吸收，尿量血容量：醛固酮、ADH,肾重吸收，尿量渗透压和血容量调节不同时，优先保证血容量34第三章外科病人的体液失调低渗性缺水为什么尿先多后少？ 血容量未明显减少时，低渗使ADH分泌减少，肾重吸收而多尿，血容量进一步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保水,维持血容量,而尿少。 35第三章外科病人的体液失调临床表现：神志不清、腱反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症 状120

11、休克重度130中度135疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压一般无口渴36第三章外科病人的体液失调诊断： 血清钠检测：135mmol/L 尿液检测：尿比重： 1.010尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等37第三章外科病人的体液失调治疗：治疗原则：积极处理原发病；分次补充含盐溶液或高渗盐水；随时检测、及时调整。病因治疗；补足血容量；补什么？含盐溶液或高渗盐水；补多少？丧失量及生理需要量；补钾：尿量达40ml/H后补；纠酸。一般先补一半 ,其余一半在第二日补给。 38第三章外科病人的体液失调基本知识：低渗性缺水补钠公式需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(

12、mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml；氯化钠量：4.5g；氯化钾量：36g高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1尿量40ml/h39 一、水和钠的代谢紊乱（三）高渗性缺水又称慢性脱水，继发性脱水缺钠多于缺水血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗第三章外科病人的体液失调40第三章外科病人的体液失调高渗性缺水细胞内外液变化示意图细胞内液血浆组织间液 高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。41第三章外科病人的体液失调病因：摄

13、入水份不足： 吞咽困难，缺少水源水份丧失过多：肾：尿崩症，多尿期肾衰皮肤：发热、出汗42第三章外科病人的体液失调病理生理：高渗：口渴而饮水，降低渗透压 ADH：少尿血容量不足：醛固酮少尿体液重分布：移向高渗侧，细胞内水向细胞外移动，细胞内脱水43第三章外科病人的体液失调临床表现 缺水量（体重）表 现轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷44第三章外科病人的体液失调诊断：血浆渗透压增高；血清钠浓度：150mmol/L尿比重：尿比重高 血液浓缩：红细胞计数等45第三章外科病人的体液失调治疗：治疗原则：积极处理原发病；分次补充低渗盐水或等渗糖液；随时检

14、测、及时调整去除病因补液补什么？补水为主，适当补钠：5%GS或0.45%氯化钠补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸46第三章外科病人的体液失调估计已丧失量：体重百分比：每丧失体重的1，补液400500ml 根据血钠浓度计算:补水量（ml）血钠测得值（mmol/L）血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4分二日补给；日补液量1/2丢失量日生理需要量47第三章外科病人的体液失调诊断：为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。48第三章外科病人的体液失调 不同类型缺水的特点缺水类型丢失成分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比

15、Na、H2O肠瘘舌干、不渴血浓缩、血Na正常低渗性NaH2O慢性肠梗阻神志差、不渴血Na下降高渗性H2O Na食管癌梗阻口渴血Na升高49 一、水和钠的代谢紊乱（四）水中毒 第三章外科病人的体液失调又称稀释性低钠血症，是指机体的摄水总量超过排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。50第三章外科病人的体液失调病因：肾脏排水能力下降 ADH分泌过多，尿量 肾功能损害 ，排尿能力机体摄入水分过多或输液过多51第三章外科病人的体液失调诊断：细胞内、外液量均增多而渗透压降低 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高 肺水肿以及球结膜下的水肿 RBC、Hb、HCT、血浆蛋白均下降急性水中

16、毒 脑细胞肿胀，颅内压：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。慢性水中毒 原发病症状，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。52第三章外科病人的体液失调治疗：治疗原则: 治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等 ，渗透性利尿剂预防更为重要53第三章外科病人的体液失调 二、钾代谢异常 1、钾的正常代谢分布 钾总量：5055 mmol/kg；98%存在细胞内；2%存在于细胞外液生理功能 参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴奋性。54第三章外科病人的体液失调 二、钾代谢异常 1、钾的正常代谢钾的来源 摄入 50200 mmol

17、/L/天；所有动、植物细胞富含钾，90% 由小肠吸收钾的排泄 肾脏 90% （受醛固酮调节）；肠道 10%；汗液；多吃多排；少吃少排，3050 mmol/d；不吃也排，5 10 mmol/d55第三章外科病人的体液失调56第三章外科病人的体液失调57第三章外科病人的体液失调 二、钾代谢异常 2、低钾血症 （hypokalemia）病因摄入不足：进食不足；补液时补钾不足排出过多： 肾丢失：利尿剂，肾衰多尿期；肾外丢失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒58第三章外科病人的体液失调临床表现：最早表现是肌无力：四肢躯干呼吸肌神经反射减退，软瘫肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀心脏受累：传导阻

18、滞和节律异常反常性酸性尿59第三章外科病人的体液失调诊断：实验室检查血清钾3.5mmol/L代碱：K+移出细胞外，H+移入细胞内反常性酸性尿一般碱中毒时，尿中H+排出减少，尿呈碱性低钾时远曲肾小管Na+K+交换，Na+H+交换，H+排出，表现酸性尿60第三章外科病人的体液失调诊断：心电图61第三章外科病人的体液失调治疗：防治原发疾病。 补钾 最好口服 量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾 浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。 见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾。纠正水和其它电解质

19、代谢紊乱：碱中毒和低氯62第三章外科病人的体液失调静脉补钾注意事项不宜过浓：0.3% 不宜过快：40ml/h）不宜过大 ：3-6g/d；不大于8g，分次补给在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。63第三章外科病人的体液失调 二、钾代谢异常 3、高钾血症 （Hyperkalemia）病因钾摄入过多钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能下降等 细胞内钾释出过多：酸中毒；细胞和组织的损伤和破坏：血管内溶血；严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome） 64第三章外科病人的体液失调临床表现：无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软

20、弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。65第三章外科病人的体液失调心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。66第三章外科病人的体液失调治疗：停用一切含钾药物。降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用透析疗法对抗心律失常：葡萄糖酸钙。67第三章

21、外科病人的体液失调阳离子交换树脂： 15g，口服，4次/d从消化道带走钾可致便秘10%GS200ml保留灌肠腹膜透析或血液透析68第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 1、体内钙的异常 机体钙99%储存于骨骼，细胞外液占0.1%，正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L 其中50%为蛋白结合钙，5%为有机酸结合钙，这两者合称非离子化钙，剩余45%为离子化钙，它有维持神经肌肉稳定性的作用。 不少外科患者可发生不同程度的钙代谢紊乱，特别是发生低钙血症。 69第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 2、低钙血症病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功

22、能受损（甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。 临床表现与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩）阳性。血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。70第三章外科病人的体液失调治疗：积极治疗原发疾病。为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小时后再重复注射。长期治疗的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代。71第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 3、高钙血症病因：多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌

23、，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期症状无特异性，血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。72第三章外科病人的体液失调治疗：积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈。骨转移性癌患者，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不显著。73第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 4、体内镁的异常60%镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内，其中38%在软组织细胞，20%存在骨骼肌中，1%2%在细胞外

24、液中。镁对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动性等方面均具有重要作用。正常血镁浓度为0.701.10mmol/L。74第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 5、镁缺乏病因：饥饿；吸收障碍综合征；长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘）；以及长期静脉输液中不含镁等。75第三章外科病人的体液失调临床表现：与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及Chvostek征阳性等。血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低。镁负荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%8

25、0%被保留在体内，尿镁很少。76第三章外科病人的体液失调治疗：可按0.25mmol/(kgd）的剂量静脉补充镁盐（氯化镁或硫酸镁），60kg体重者可补25%硫酸镁15ml。重症者可按1mmol/(kgd）补充镁盐。完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。77第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 6、镁过多病因： 主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高。78第三章外科病人的体液失调临床表现：有乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血镁浓度

26、明显增高时可发生心传导障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。79第三章外科病人的体液失调治疗：应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。积极纠正酸中毒和缺水。若疗效不佳，可能需用透析治疗。80第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 7、体内磷的异常体内的磷约85%存在于骨骼中，细胞外液中含磷仅2g。正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸键（ATP）的成分之一，磷还参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成，以及参与酸碱

27、平衡等。81第三章外科病人的体液失调 三、钙、镁和磷代谢异常 8、低磷血症病因： 甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染；大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及长期肠外营养未补充磷制剂等。 82第三章外科病人的体液失调临床表现：血清无机磷浓度0.96mmol/L。可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。83第三章外科病人的体液失调治疗：采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶液中常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠10ml。对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗可使低磷血症得到纠正。84第三章外科病人的体液失调 三、钙、

28、镁和磷代谢异常 9、高磷血症病因：临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。临床表现：血清无机磷浓度1.62mmol/L。由于高磷血症常继发于低钙血症，患者出现的是低钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾功能受损表现。85第三章外科病人的体液失调治疗：积极治疗原发疾病。可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。86第三节 酸碱平衡的失调第三章外科病人的体液失调87第三章外科病人的体液失调代谢性酸中毒（HCO3，pH）代谢性碱中毒（ HCO3，pH）呼吸性酸中毒 （PCO2、 HCO3、pH）呼吸性碱中毒（PCO2、 HCO3 、pH）HCO3H2C

29、O3增多减少增多减少88第三章外科病人的体液失调诊断：pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸碱平衡的三大基本要素。89第三章外科病人的体液失调血气分析技术指标：（一）血液的pH值表示血液中H+浓度的指标正常值7.35-7.45（略碱性）由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定大于7.45碱中毒小于7.35酸中毒90第三章外科病人的体液失调血液pH值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性还是呼吸性pH值在正常范围内，也并不表示不存在H+代谢的异常，有代偿的可能代偿性酸中毒血液pH值接近正常值下限代偿性碱中毒血液pH值接近正常值上限91第三章外科病人的体液失调血气分析技术指标：（二） PCO2指血液中游离CO

30、2所产生的张力；正常值4.53-6kPa（34-45mmHg),平均为5.33kPa（40mmHg）反应呼吸性成分的指标 H2CO3测得的PCO2值x0.03 ；临床意义同PCO292第三章外科病人的体液失调血气分析技术指标：（三）真实HCO3-(A.B.)和标准HCO3-(S.B.)A.B.指与空气隔绝的全血标本测得血浆中HCO3-的实际含量，平均为24mmol/L，反应代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响。S.B.指在标准条件下测得的血浆中HCO3-的含量，反应代谢性成分的指标，不受呼吸性影响。93第三章外科病人的体液失调血气分析技术指标：（四）缓冲碱（B.B）全血B.B.指血液中所含缓冲

31、碱的总和，包括血浆和红细胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的指标。血浆B.B.只包括血浆中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分的影响。94第三章外科病人的体液失调血气分析技术指标：（五）碱剩余（B.E）在标准条件下用酸或碱滴定全血至pH为7.4时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。正常值-3+3mmol/L。若用酸滴定使血液pH达到7.4，则有碱剩余，用正值表示。若用碱滴定，则有酸剩余，用负值表示。95第三章外科病人的体液失调酸碱平衡调节：（五）碱剩余（B.E） 体内不断产酸或产碱，H浓度经常变化调节途径血液缓冲体系

32、肺肾细胞膜离子转移96第三章外科病人的体液失调血液缓冲体系：碳酸氢盐系统:最重要，只要HCO3- /H2CO3维持在20/1, PH值就可维持正常磷酸氢盐系统血红蛋白系统等97第三章外科病人的体液失调98第三章外科病人的体液失调酸碱失调：定义：酸性或碱物质增多或减少PH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PH超出正常：失偿性酸碱失调类型 原发于HCO3-：代酸 原发于HCO3-：代碱 原发于H2CO3：呼酸 原发于H2CO3：呼碱 以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱99第三章外科病人的体液失调 一、代谢性酸中毒主要是由于体内HCO3- 减少；HCO3-/H2CO3的比值20/1；PH7.

33、35；临床最常见的酸碱失调。100第三章外科病人的体液失调病因：碱性物质丢失过多：消化液丢失：腹泻，肠瘘药物 如:碳酸酐酶抑制剂，肾小管排H+及重吸收HCO3-肾功能不全 ：排H 吸HCO3-酸性物质过多有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性药物过多:如NH4Cl，盐酸101第三章外科病人的体液失调阴离子间隙=Na+-(HCO3-+Cl-)=812mmol/LHCO3 -或HCl阴离子间隙正常硫酸、磷酸或其它有机酸阴离子间隙增加。102第三章外科病人的体液失调病理生理：1个等式： H2CO3 HCO3- + H+1个目标： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常4个途径：血液缓冲体系

34、肺肾 细胞膜离子转移103第三章外科病人的体液失调代酸（ HCO3-）的调节：H2CO3 HCO3- + H+向右呼吸CO2排出 H2CO3 肾：HCO3-回吸收、排H+细胞膜： H+移入细胞，K+移出细胞高钾 HCO3-/H2CO3=20/1：代偿性代酸 HCO3-/H2CO3=20/1：失代偿性代酸104第三章外科病人的体液失调临床表现：呼吸深快、通气量增加。面部潮红，心率加快，血压降低。心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。肌张力降低，腱反射减退。化验结果改变。105第三章外科病人的体液失调诊断：病史、临床表现、辅助检查失代偿：pH值和HCO3-明显下降，PCO2正常部分代偿： p

35、H值、HCO3- 和PCO2均有一定程度的降低106第三章外科病人的体液失调治疗：1.治疗原发病（首位）2. 纠酸轻度：扩容后可自行纠正重度：碱性药（5%NaHCO3 100-250ml）3.预防低钾：纠酸后发生4.预防低钙：纠酸后离子化 低钙抽搐者：补钙107第三章外科病人的体液失调补碱原则：A.边治疗边观察, 宁酸勿碱。B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。 C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾,当扩充容量尿量达40ml/H后,及时补钾。D.所需HCO3-的量(mmol)=HCO3-正常值(mmol/L)- HCO3-的测得值(mmol/L) 体重（Kg）0.4。E.一半在24小时内输完，以后再决

36、定是否继续输剩下的量。108第三章外科病人的体液失调 二、代谢性碱中毒病因：胃液丧失过多：大量呕吐碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失利尿剂使用：速尿109第三章外科病人的体液失调临床表现：呼吸浅漫精神症状常有低钾和脱水的临床表现化验和血气分析110第三章外科病人的体液失调血气分析：PHHCO3- PCO2正常111第三章外科病人的体液失调治疗：关键是去除病因，治疗原发病必要时补充盐酸精氨酸 计算公式： 需补给的酸量（mmol）= （测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg）0.2注意低钾的纠正 112第三章外科病人的体液失调 三

37、、呼吸性酸中毒概念：指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤 停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。通气不足 急性高碳酸血症；换气功能障碍、肺泡通气-灌注比例失调高碳酸血症。113第三章外科病人的体液失调体内调节：肾：碳酸酐酶、谷氨酰酶 H+ 、 NH3 H+NH3 NH4+， H+排出 NaHCO3吸收缓冲系统H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4K+由细胞内移出，H+移入细胞内，可改善酸中毒肺不能起到代偿作用114第三章外科病人的体液失调临床表现：呼吸困难症状：胸闷、呼吸困难、紫绀神志变化:严重时血压下降、谵妄、昏迷心血管系统改变:脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停止化验和血气分析:pH