小儿肺炎姚婷医师

1、小儿肺炎姚婷医师P 2内容提要 一.概述 定义 分类 二.支气管肺炎 病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 三.几种不同病原体所致的肺炎2020/11/32 教 学 目 标一.了解小儿肺炎的分类。 二.掌握小儿支气管肺炎的病因、病理 生理、临床表现、诊断、鉴别诊断 与治疗。三.熟悉支气管肺炎的并发症。 四.熟悉几种不同病原体所致支气管肺 炎的临床特点。2020/11/33P 4一. 概 述 肺炎是儿科的一种常见疾病，是发展中国家最常见的儿科疾病，是儿童死亡的第一位原因，占婴儿死亡率的1/4。 小儿肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因是卫生部四病防治之一。（四病

2、包括：佝偻病，腹泻，贫血，肺炎） 2020/11/34P 5肺炎的定义 肺炎（pneumonia）：是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。2020/11/35P 6肺炎的分类1.病理分类2.病因分类3.病程分类4.病情分类5.临床表现分类6.感染地点分类 2020/11/36 肺 炎 的 分 类1.支气管肺炎。 2.大叶性肺炎。3.间质性肺炎。 4.毛细支气管炎。一.病理分类（解剖部位）2020/11/37 肺 炎 的 分 类 正常胸片 支气管肺炎2020/11/38 肺 炎 的 分 类 正常胸片 大叶性肺炎2020/11/39 肺 炎 的 分 类 正常胸片

3、 间质性肺炎2020/11/310P 11肺炎的分类 病 因 分 类 病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨细胞病毒肠道病毒麻疹病毒 细菌性肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌大肠杆菌嗜血流感杆菌军团菌厌氧菌2020/11/311P 12肺炎的分类 病 因 分 类 支原体 人肺炎支原体衣原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体真菌 白色念珠菌 隐球菌、曲菌原虫 卡氏肺囊虫其它（非感染性） 吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物） 过敏性肺炎2020/11/312P 13肺炎的分类 病程分类 急性肺炎（病程小于1个月） 迁延性肺炎（病程13月） 慢性肺炎（病程超过3个月）2020/11/313P 14肺炎的分类 轻

4、症 仅有呼吸道症状，无全身中毒症状。 重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症。病 情 分 类 2020/11/314P 15肺炎的分类 临床表现分类典型性肺炎肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌噬血流感杆菌大肠杆菌厌氧菌非典型性肺炎肺炎支原体衣原体军团菌病毒性肺炎新型冠状病毒（严重急性呼吸道综合征 SARS）2020/11/315P 16肺炎的分类发生肺炎的地点分类 社区获得性肺炎（CAP） 指院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP） 指住院48小时后发生的肺炎2020/11/316支 气 管 肺 炎（bronchopneumonia）2020/1

5、1/317P 18病 因1.易感因素2.病原体3.诱因4.入侵途径2020/11/318P 19易感因素解剖生理特点免疫功能特点2020/11/319P 20小儿解剖生理特点呼吸频率 年龄愈小，频率愈快类型 婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特点 肺活量及潮气量小 每分钟通气量与气体弥散量 与成人相近；气道阻力大于 成人且随年龄增大递减血气分析 与成人大致相似2020/11/320P 21小儿免疫功能特点非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差SIgA、IgA、IgG 和IgG亚类含量低干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足2020/

6、11/321 病 原 体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家小儿肺炎病原以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯萨奇病毒等肺炎支原体及衣原体2020/11/322P 23诱 因气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)2020/11/323P 24入 侵 途 径呼吸道入侵向下蔓延经血行入肺、淋巴入肺 2020/11/324 病 理 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累 及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或

7、完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同： 细菌性肺炎以肺实质及肺泡受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主2020/11/325P 26 病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变 2020/11/326病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全 、酸碱失衡、循环系统改变 、神经系统改变 、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物2020/11/327 1.呼吸功能不全 由于通气和换气障碍*氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血症*

8、二氧化碳/血液/肺泡 CO2*SaO2 85%, 还原血红蛋白50g/L时，出现发绀。* PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。 毒血症病原体毒血症感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）2020/11/328 2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒缺氧ADH水钠潴留，Na K或、CI，稀释性低钠血症2020/11/329 3. 循 环 系 统缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压 右心负荷 心力衰竭 缺氧心肌收缩力 心力衰竭 CO2 心肌受抑制 病原体毒素中毒性心肌炎 微循环障碍DIC

9、 电解质紊乱K+或，心肌兴奋性改变心肌炎、右心负荷增加、心力衰竭、弥散性血管内凝血2020/11/330 4.神经系统缺氧脑血管扩张脑水肿昏迷 惊厥中枢性呼吸衰竭毒素脑水肿中毒性脑病*颅内压增加、脑水肿、中毒性脑病2020/11/331 5.消化系统 缺氧 胃肠功能紊乱（腹泻、呕吐） 中毒性肠麻痹，胃肠道出血（胃 肠毛细血管透性增加） 毒素2020/11/332 临 床 表 现 轻症 （呼吸系统症状） 发热 热型不一。新生儿体温可不升 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰。新生儿口吐白沫 气促 发热及咳嗽后出现，三凹征 全身症状 精神、食欲差等 2020/11/333 临 床 表 现 轻

10、症 （呼吸系统体征） 呼吸困难 呼吸增快 ：4080次/分 见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下 锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）肺部湿罗音 中小固定，两肺底、脊柱旁多 深吸气末明显。病灶融合出现 肺实变体征2020/11/3342020/11/335 临 床 表 现 重症（除呼吸道疾病外，还有其他各系统功能障碍） 呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 心肌炎 心力衰竭神经系统 脑水肿中毒性脑病消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血DIC 血压下降 多部位出血抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿2020/11/336 重 症 肺 炎呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气

11、分析 I型呼衰 II型呼衰2020/11/337 重症 肺 炎循环系统 心力衰竭 诊断标准 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 指（趾）甲微血管充盈时间延长 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 肝脏迅速增大,超过2cm以上 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿 具有前5项即可诊断2020/11/338 重 症 肺 炎中毒性心肌炎: 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC2020/11/339 重 症 肺 炎神经系统脑水肿中毒性脑病 1. 烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2. 球结膜水肿，前

12、囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5. 呼吸节律不整 6. 有脑膜刺激征2020/11/340 重 症 肺 炎消化系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便2020/11/341 重 症 肺 炎抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 1. 血钠130mmol/L， 血渗透压275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L 3. 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高2020/11/342 并 发 症脓胸（empyema)

13、:病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。2020/11/343 实 验 室 检 查外周血检查 细菌性肺炎 WBC N% 核左移 可见中毒颗粒、大肠杆菌 肺炎 WBC、重症金黄 色葡萄球菌肺炎 WBC 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L% 有时可见异型淋巴细胞 细菌感染 C 反应蛋白（CRP）2020/11/344 实 验 室 检 查

14、 病原学检查 细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体 分子生物学技术2020/11/345 实 验 室 检 查 病原学检查 其他病原学检测: 肺炎支原体（MP） 冷凝集试验 特异性诊断 衣原体 CT、CP2020/11/346 实 验 室 检 查血气分析 (Blood Gas Analysis) pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa2020/11/347 X线检查(Chest Roentgenogram)早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的

15、点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱2020/11/348正常胸片肺脓肿 X 光 片2020/11/349 X 光 片正常胸片脓气胸脓气胸2020/11/350 X 光 片肺 大 泡2020/11/351 X 光 片右下大叶性肺炎2020/11/352P 53 诊 断典型病例 发热、咳嗽、气促、呼 吸困难、肺部固定湿罗音判断病情的轻重 是否合并心肌炎、 心力衰竭、脑水肿、中毒 性肠麻痹、DIC等尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒性 支原体、衣原体 2020/11/353P 54 鉴别诊断急性支气管炎：发热 咳嗽为主 啰音不固定 肺纹理增粗肺结核： 接触史

16、PPD（+） 中毒症状 肺部有结核灶支气管异物： 异物吸入史 剧烈呛咳 肺不张 肺气肿2020/11/354 治 疗综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持治疗原则2020/11/355 治 疗一般治疗室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和电解质的补充 2020/11/356 治 疗控制感染病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素病毒唑 腺病毒、呼吸道合胞病毒有效干扰素 呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎有效更昔洛韦 巨细胞病毒有效2020/11/357 肺 炎 的 分 类细菌感染抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在

17、肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程2020/11/358 治 疗根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 2020/11/359 治 疗抗生素疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状、体征消失后3天； 金黄色葡萄球菌：体温正常后23周，总疗程6周； 肺炎支原体: 23周。2020/11/360 治 疗抗生素的选用2020/11/361 治 疗对症治疗1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、吸痰、解痉、液体

18、摄入4.腹胀的治疗 ：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5. 其他2020/11/362 治 疗肾上腺皮质激素的应用适应证：1.中毒症状明显 2.严重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出2020/11/363 治 疗并发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物2020/11/364 对于小儿肺炎的液体疗法，按着儿科理论要求，一般患儿可经口保持液体入量，不需补液，对进食较差的患儿，可按生理需要进行静脉输液，但总量不宜过多，速度应较慢，婴幼儿总补液量以6080ml/kg/d为宜，一般选1/4张溶液，速度应控制在5ml/kg/小时以下。

19、2020/11/365 治 疗2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复2020/11/366 治 疗 3.SIADH的治疗 原则为限制水入量，补充高渗盐水 4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。 5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流、闭式引流2020/11/367 肺 炎 的 分 类生物制剂血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）2020/11/368 几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎2020/11/369 呼吸道合胞病毒肺炎简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，

20、我国以A亚型为主。轻症中、重症2020/11/370 腺病毒肺炎 最常见的腺病毒（ADV）为3、7型 ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。 从20世纪80年代后期至今7b已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。 2020/11/371 金黄色葡萄球菌肺炎 病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。 X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液 2020/11/372 X 光 片