冠心病胸痹护理查房疑难病例讨论

1、江 苏 省 中 医 院护理查房/护理病例讨论记录表部门 南西182016年11月22日护士长（主管护师）：大家提出的问题都很好，媛媛的床边辨证总体还是挺熟练的，特别是问诊循序渐进、全面系统，对病人的病症特点、生 活习惯及情绪把控很好，但体格检查是不够规范的，希望媛媛以后要改进，其他人也要以此为鉴。主持人职称护理师记录人苏敏病例讨论口护理查房查房/讨论形式个案查房参）J队员病名性别女年龄 65 住院号 838345 床号 36 诊断中医：胸痹（肝肾阴虚）西医：冠心病、高血压、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病目的：通过本次查房，对患者进行辨证分析，给患者提供对症的饮食、生活起居、康复功能锻炼、疾病预防等相

2、关施护内容。通过本次查房，示范床边辨证流程及辨证方法，让护士掌握中医辨证思路。病情介绍及讨论纪要：一，患者床边辨证示范。二，病情介绍及床边辨证相关知识学习，详见PPT。三，讨论内容及讨论纪要1,此次床边辩证有何缺乏？主持人：刚才大家观看了我示范的患者的床边辨证，评估过程中也有一些缺乏之处，大家可以提出来讨论一下。赵晨（主管护师）：我认为在中医床边辨证时应与住院评估一样，需要携带用物，比方说治疗车、评估盘、洗手液、听诊器等，并且媛媛在床边辨证的过程中，未做相应的体格检查。吕梦婕（护士）：在问病史的过程中，针对失眠、汗出等病症时，我觉得应该及时给予相应的中医技术操作宣教，比方穴位贴敷、耳穴埋籽并于

3、床边辨证结束后给予中医操作措施。主持人：是的，在床边辨证的过程中，我没有带评估用品，也未在体格检查时及时洗手是不正确的，大家可以根据我上面提出的中医辨证十问歌来想想，还有哪些缺乏？赵文苑（护师）：搭脉时应该携带搭脉枕，便于搭脉。同时在床边辩证时也未监测体温、心率、血压及听心音等，我认为在中医辨证和西医评估比拟，中医更倾向于中医方面的八纲辩证，寒热虚实阴阳表里等，而西医评估以既往史、现病史和体检得出客观问题以利解决问题，但两者也是相通的，都按问诊及体格检查从而得到主观和客观资料。2,所辨证型是否有不妥？有何补充?主持人：根据床边望闻问切的结果，我认为该患者的证型是肝肾阴虚，大家认为该患者的证型是

4、否正确，是否有别的证型?涂丹丹（护师）：患者年过半百，气阴缺乏，且易气短乏力，故有肝肾阴虚外也有气虚的表现。周建秀（护师）：我认为患者有易怒、忧思的病症，怒那么伤肝，且舌苔白腻，故有脾失健运，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞血瘀。张学月（主管护师）：劳累病久，气虚推动乏力阴虚化源缺乏，心失所养，出现心慌，失眠，所以我觉得有气阴两虚的证型。护士长（主管护师）：同时患者有刺痛的病症，故更加明确有血瘀或气滞，患者辩证本为肝肾阴虚，标为血瘀，病久那么致阴阳两虚，以气虚血 瘀为主。张学月（主管护师）：大家在辨证思路上要有整体观念，不能简单地从某个病症上看证型，要综合主观资料来分析，先辨阴阳、虚实、寒热表 里，再

5、辨部位，最后辨性质。我科病人的常见证型以前给大家总结过，大家可以加强学习。3,我们做了哪些辩证施护措施？效果如何？还有哪些改进?主持人：这个患者的中医证型为肝肾阴虚、气虚血瘀，患者胸闷时作，辨证可以从病症、舌苔、脉象来看，大家来谈一谈，我们做了哪些？还 有什么缺乏？耿莹（护师）：刚入院时我们进行了辨证施膳，给予食疗方：百合银耳羹、红枣龙眼粥等，同时予病情观察、对症护理，患者有心慌病症时， 予穴位按摩，取穴神门、内关、膻中等穴，但效果不明显，我觉得跟未长期坚持执行有关，对于这些穴位的按压，应该是长期坚持才会有效果。 张学月（主管护师）：我觉得我们应该在情志护理方面进行改进，比方说交待患者保持情绪

6、稳定，心情舒畅，应该具体到措施，例如进行五音 疗法，根据该患者的证型给予相适应的音乐疗法，如寒江残雪、春江花月夜，但对五音疗法我们掌握的很有限。汤婷（主管护师）：我们可以根据该患者的的病症进行对症护理，例如刚辨证时该患者头胀头痛偶作，以肝肾阴虚为主，可进行穴位按摩：取 百会、太阳、风池等；同时有胸闷心慌及夜寐欠安，可耳穴埋籽，取穴心、交感、神门及中药药枕外用。护土长（主管护师）：该患者在家期间常打太极拳，说明其重视中医养身及护理方面，我们可以向患者介绍八段锦及八邪操，让患者选择更适 合她的锻炼方法。在辩证施护方面，其实我们还做了生活护理及用药护理，在中药方面根据患者的证型交待其中药宜温服，交代

7、患者改变体位 动作宜慢，注意防寒保暖，防外邪入侵。周媛媛（护师）：通过此次护理查房的讨论，我们学习了如何进行中医床边辨证，大家也针对我的辨证过程中的缺乏进行了讨论，并且也从临 证护理方面、情志护理等方面给予了辨证施护指导，大家对该患者的辨证施护提出了意见，我作为管床护士，将会把这些措施进行落实，以提 高护理质量。护士长总结：本次护理查房旨在提高大家的中医辨证能力及辨证施护能力，在床边辨证时，主持人的体格检查不规范，是大家常犯的错 误，在此，再以强调中医辨证即床边评估过程，要通过全面问诊加体检得到患者的主观和客观资料。还要强调的是搭脉手法，主持人示 范的很规范，希望大家认真学习掌握，我会抽查考核。在辨证能力方面，要想提高也不是一蹴而就的，我们辅导过屡次，但还要靠大家 自己平时多学习，多积累，不断提高。对于该患者的辨证施护方面，大家对五音疗法掌握有限，下月我