护理文书规范书写课件

1、护理文书的规范书写主讲人：王丹 临床常用的基本护理文书包括：体温单、医嘱单（临时、长期医嘱单）、护理记录（首次护理记录、出院护理记录、护理记录单、手术护理记录单）和护士交班备忘录。护理文书的重要性为医学发展和护理科研提供重要原始资料。护理文书是重要的法律依据。在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。护理文书书写基本要求1 、护理文书必须由取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士记录，辅助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双签字，写法：注册护士/辅助护士（进修护士）3、 记录内容及时准确、客观真

2、实、完整不漏项；重点突出，简明扼要，正确运用医学术语，按照国际标准使用各种符号，字迹工整，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，不得刮、涂、粘去除原字迹；保持原记录清晰可辨。6、 杜绝护理记录重复书写，如使用护理记录表，就不重复使用护理记录单。一、医嘱单记录规范临时医嘱指在24小时之内有效医嘱。长期医嘱指24小时以上有效医嘱。医嘱单（临时医嘱单和长期医嘱单）2. 一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况下医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。（一） 执行医嘱规范1 在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，用红

3、墨水将结果（+、-）记录于药名后2 判断结果必须两名护士，均签全名（二） 过敏试验记录规范二、护病记录书写规范1.根据专科护理特点书写，及时记录表中所列项目内容，每次记录均注明时间并签全名2.出入水量用量杯以“ml”记录，半流及固体食物，要记录含水量或换算含水量后记录3. 饮食、饮水量及输入液量，记录在实入量栏内，连续输液当班未结束时，要准确记录给液量及实入量4.呕吐物、引流及大小便量等，记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数等详细记录于“其他情况”栏内。5.出入水量24小时总结两次，蓝黑墨水占四格划两条横线，并注明“12小时总结”或“24小时总结”，按入量类别，分别记录于病情观察栏内，包

4、括静脉、口服或鼻饲；出量包括尿（便）引流等。三、护士交班报告 书写规范 是由值班护士书写的书面值班报告，记录病区的情况及病情的动态变化，使接班护士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需继续观察的问题和实施的护理。在护士各班交接中起到提示强化作用。 先写离开病区 出院 转出 再写进入病区 入院 转入 最后写重患者 手术 分娩 危重 异常情况 同一栏内的按照床号先后顺序书写顺序 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴。 写姓名、床号、住院病历号、 诊断、再简要记录病情、治疗和护理。书写要求 新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状，体征、既往重要病史，存在的护理问题 以及下一班需要观察及注意的事项，给予治疗，护理措施及效果。交班内容 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需要重点观察和注意的事项。 手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患 者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。 老年、小儿及生活