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1、第1次产前检查服务记录表第1次产前检查服务记录表第1次产前检查服务记录表V:1.0精细整理，仅供参考 第1次产前检查服务记录表日期：20 xx年X月第1次产前检查服务记录表姓 名： 编号填表日期 年 月 日孕周 周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日或不祥预 产 期 年 月 日既往史1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他 /家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他 /个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质6接触放射线 7其他 /妇产科手术史1无有 孕产史1自然流产 2人工流产

2、3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身 高cm体重kg体质指数（BMI)Kg/血压 / mmHg听 诊心脏：1未见异常 2异常 肺部：1未见异常 2异常 妇科检查外阴：1未见异常 2异常 阴道：1未见异常 2异常 宫颈：1未见异常 2异常 子宫：1未见异常 2异常 附件: 1未见异常 2异常 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他血型ABORH*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L肾功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 /阴道清洁度：1 度 2 度 3 度 4 度 乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 HIV抗体检测*1阴性 2阳性 B超*其他*总体评估1 未见异常 2异常 保健指导1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知

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