S-胰腺癌-赵玉沛课件

1、 胰腺癌的早期诊断和综合治疗中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 赵玉沛 胰腺癌发病率9/10万，呈上升趋势美国过去10年发病率升高了3倍手术切除仍是获得长期存活的唯一希望手术切除率15%左右术后5年生存率5%，总5年生存率1%致死率居恶性肿瘤的第四位前 言前 言改善胰腺癌预后的关键：早期发现早期手术切除辅助放化疗流行病学状况 发病率 死亡率 美国 2.8万例/年 2.74万例/年 日本 9.8/10万 8.9/10万 上海 10/10万流行病学状况 病因：长期吸烟酗酒遗传因素特殊职业胰腺癌的生物学特性浸润：沿神经束膜浸润 多中心癌灶 胰内胆管早期围管浸润转移：淋巴结转移早（68

2、.7%） 多向胰后淋巴结转移（91%）胰腺癌早期诊断的概念胰腺癌早期诊断的目标是发现早期胰腺癌：早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被膜、胰腺后方及门静脉浸润的胰腺癌早期胰腺癌发现率3%沈魁等，普外临床 1994早期胰癌与小胰癌的区别日本学者报告31例2cm的胰腺癌早期诊断困难的人为因素缺乏对胰腺癌应有的重视西方国家 25%病人确诊前6个月有上腹部症状, 15%病人就诊后仍有6个月以上才能确诊我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或肝胆疾病, 时间多为3-6个月胰腺癌早期诊断现状目前条件下发现早期胰癌非常困难现实目标是发现小胰癌北京协和医院的经验:提高对胰腺癌的警惕缩短确诊时间开辟胰

3、腺癌诊治的绿色通道提高手术切除率和长期存活率提高对早期胰腺癌的警惕早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无特异性对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，应高度怀疑胰腺癌上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等加强对高危人群的监测高危人群40岁以上上腹部非特异性症状有胰腺癌家族史，遗传因素占510突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎良性病变性胃大部切除术后20年以上人群吸烟、大量饮酒、职业暴露影像学早期诊断内镜超声（EUS）可发现隐匿于胰头和胰尾的小胰癌可探及1cm的微小胰癌可发现胰腺周围淋巴结2cm的小胰癌诊断率为

4、73.7100诊断小胰癌最有价值的手段影像学早期诊断CTCT是目前胰腺癌最常用的诊断方法之一常规CT诊断小胰癌的敏感性为27%64.5%，无特殊价值薄层动态CT使小胰癌诊断成为可能，日本学者报告阳性率达97%，我院为88%动态CT上肿瘤呈低密度影，与正常胰腺对比良好影像学早期诊断MRI胰腺癌T1加权像多为低信号，T2为略高信号，易与正常胰腺区别动态增强MRI正常胰腺被强化，更易发现少血管的小胰癌在明确病灶边缘是否有血管、胰周和淋巴结侵犯上明显优于CT影像学早期诊断MRCP与ERCP的比较MRCP能反映胰胆管的全貌对梗阻的位置、程度、范围及病因的诊断率达90%100%能显示胰腺的潴留性小囊肿可与

5、ERCP互补对受检人群有局限性忧郁恐惧病人、大量腹水、对电磁有危险的病人影像学早期诊断ERCP目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张等造影剂外渗、排空延迟、不显影等胰腺癌早期诊断的敏感性为90%100%,能发现4.0慢性胰腺炎SUV在3.0-4.0之间正常胰腺SUV3.0SUV：标准摄入值影像学早期诊断PET用于胰腺癌早期诊断Rose报告胰腺癌2.0cm，PET敏感性为100%，CT仅为18%，PET优于CTPET可鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎PET可检测出15mg/dL 胆红素15mg/dL 减黄+营养 手术切除2周介入化疗

6、北京协和医院综合治疗术前正确判断肿瘤的可切除性实时灰阶超声和彩色多普勒超声（CDUS）分离型：PV与肿瘤分离接触型：PV与肿瘤相接触受压型：PV受肿瘤压迫，直径缩小1/2闭塞型：PV受肿瘤侵犯闭塞，有侧支形成Ueno,1997.术前正确判断肿瘤的可切除性 内镜超声（EUS）静脉壁不规则静脉与肿瘤之间缺乏高回声界面静脉近侧肿块肿块最大径2.5cmBrugge,1995.术前正确判断肿瘤的可切除性 PV血管内超声（IVUS）IVUS导管 SMV PV直接观察肿瘤与血管壁的关系Kaneko,1994术前正确判断肿瘤的可切除性 腹腔镜超声检查肿瘤肝转移大于2cm局部侵犯的肿瘤大于1cm的区域淋巴结肿大

7、肿瘤对血管的侵犯John,1995术前正确判断肿瘤的可切除性 螺旋CT和CT血管造影1型：肿瘤与PV脂肪层清晰2型：肿瘤与PV夹角180（肿瘤侵犯）Furukawa,1998术前正确判断肿瘤的可切除性血管造影检查（SAG）A型：血管正常B型：血管单侧狭窄C型：血管两侧狭窄D型：明显狭窄或闭塞伴侧支形成了解血管异常分支介入治疗Nakao,1995胰腺癌的分期国际联盟分期（UICC）日本胰腺学会分期（JPS）临床分期CT分期胰腺癌的手术治疗扩大的（区域性）切除缩小的（保留幽门）手术501例胰腺癌疗效分析*认为：1. 病人长期存活的关键是肿瘤本身2. 恰当的淋巴结廓清有较长的生存期3. 进展期病例做

8、过度淋巴结廓清预后不佳未能提高远期疗效*Mukalya,1998胰头癌根治术的适应征肿瘤5cm无脏器及远处淋巴结转移无胰周大血管广泛浸润PV或SMV局部受侵胰头癌根治术的合理切除范围总胆管以下的胆道和周围淋巴结肝总动脉和腹腔动脉周围淋巴结远端1/2胃、十二指肠及10cm空肠胰头颈部，在门静脉左侧1.5cm断胰肠系膜上动脉右侧的软组织肠系膜及结肠系膜根部淋巴结部分后腹膜、脂肪及腹主动脉旁淋巴结加强围手术期处理改善胰十二指肠切除质量重视手术前减黄加强营养支持完善的吻合技术合理的药物应用预防胰瘘减少并发症提高手术成功率5年生存率的比较Author Date Institution n 5-yearC

9、ooperman 1981 Columbia, NY 70 7.1Lerut 1984 Insel Spital, Bern 25 6.0Jones 1985 Toronto 28 7.0Grace 1986 UCLA 37 3.0Conolly 1987 Chicago University 89 3.4Tsuchiya 1986 Coll.Jap. Series(2cm) 103 30.3Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Baumel 1994 Coll. French Series 555 15.0Fong 1995 Sloan Kettering 138 21.0Klempnauer 1995 M. H.Hannover 107 13.8Yeo 1995 John Hopkins 201 21.0Trede 1997 Mannheim 153 27.0术后病人死亡的原因淋巴结转移残胰癌复发肝、肺等远处脏器转移 有淋巴结转移：32.4% 无淋巴结转移：62.5%有残留肿瘤者15个月内死亡（平均7个月） 一年生存率胰腺癌的综合治疗化疗：局部灌注化疗，PVICHP术中放疗