201x心肺复苏指南：进展概述(讲课)课件

1、2010心肺复苏指南：进展概述温州市第二人民医院急救科温州医学院定理临床学院尤荣开内容提要一、心肺复苏发展史二、国际心肺复苏历史回顾二、2010年与2005主要变化一、心肺复苏发展史体外电击除颤法（Zoll,1956年）口对口人工呼吸（Peter Safar 1958）胸外按压（Prof. Kouwenhoven 1960年）Dr. SafarProf.Kouwenhoven中国心肺复苏的历史“摩捋臂胫屈伸之”屈伸臂胫，伸展胸廓，助以呼吸；腹部按压助以通气和血液回流；“呼吸眼开，而犹引按莫置”，复苏有效后，强调了不可中断心脏按压，直至最终成功。中国心肺复苏的历史晋代葛洪(284-364) 肘后

2、方中述: “塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。更递嘘之。 “口咽通气道” 明代冯梦龙（1627) 醒世恒言 描述明代万历年间的市井生活与民俗风情，张廷秀之未婚妻王玉姐悬梁自尽。后为家人发觉，王员外叫丫环取刀割断缢索抱其上床，使其母徐氏“嘴对嘴吹气，连连打了十数口气，只见咽喉气转，玉姐渐渐苏醒，还呜呜而哭。” 电杆晃悠 119勇救触电村民2004年3月22日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经120医务人员抢救苏醒。循证依据的指南查寻科学证据评价每篇文章的质量确定证据水平推荐类别 C:明确研究

3、结果和统计学意义，是支持证据、不确定 还是相反意见(表 3)。 D:采用交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺 碘酮和难治性心室纤颤室性心动过速(VFVT)使用血管加压素是可行、安全和有效的评 价(表4)。步骤（2）3、确定推荐方案的临床循证等级。例如:除颤后应用胺碘酮以及难治性VFVT时，使用血管加压素作为a类推荐治疗方案(表5)。4、并列出引用和剔除文献目录。5、会议上专家们对每个建议方案进行认真、热烈的讨论，归纳汇总，对具有争议的专题再进行讨论，由ILCOR工作组作推荐治疗方案的会议总结，最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。步骤（3）表2 研究设计、方法和评价等级研究内容等级优质

4、好一般差不满意设计与方法非常适当的样本或模型，随机，设恰当的对照，并结果显著，准确资料在其等级中收集适当非常适当的样本或模型，随机，设恰当的对照，或结果显著，准确资料在其等级中收集适当设计适当，但可能有偏差或在一定条件下适当小样本或有明显偏差，在其等级中可控性差或资料及方法受限推断，无对照，脱离目标终点，或在其等级中可控性差或资料及方法欠缺研究结果统计学意义支持建议不能确定相反意见结果优于现有推荐指南结果，对临床有重要意义与推荐指南结果无区别不同于现有推荐指南结果表3 研究结果及统计学意义表4 研究内容的交叉表评价证据质量优秀Kudenchuk，1999#1053B，C，EDorian，200

5、2*#175ESomberg，2002E好Levine，1996#3104EKowey，1997E一般Skrifvars2004EPetrovic，1998#11351ASomberg，2004E证据水平 12345678注:A为自主循环恢复;B为存活事件;C为出院存活;D为神经系统功能完好;E为其他终点;#为胺碘酮与利多卡因对比表5 推荐方案的循证等级类别临床定义必需的证据水平类:肯定推荐，有优秀的支持证据始终可接受，安全明确有益证实既有效又有益必须用于适宜的临床适应证1项或1项以上的类研究结果研究结果始终为肯定而明确的类:可接受和有益的可接受，安全临床有效尚不能最终确定多数为阳性结果缺少类

6、研究结果或缺乏一致性结果无有害的证据a类:可接受和有益的，有好的支持证据可接受，安全临床有效有选择性的治疗通常证据水平较高有持续阳性结果b类:可接受和有益的，有一般性支持证据可接受，安全临床有效为临床选择性或替代治疗通常为较低或中等水平的证据非持续的阳性结果类:不可接受，无益，可能有害不可接受临床无效可能有害非阳性的强证据水平结果某些研究提示或确定为有害不能确定研究处于初始阶段连续的区域性研究继续研究前尚不能作为推荐个别的可用证据高水平研究还在进行中非持续或有矛盾结果结果未受限4 .讨论问题 会议就256个专题，划分为若干专题小组，就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国数百名专家分别进行10

7、个方面的讨论：（1）揭示利益冲突（Conflict of Interest Disclosure）；（2）现有指南（Existing Guideline）；（3）提出假设（Proposed Hypothesis）；（4）查询文献策略及关键词（Search Stratergy and Keywords）；（5）剔除文章（Exclusion Article Found）；（6）证据概要（Evidence Summary）包括支持证据表（Supporting Evidence Table）中性或者相反证据表（Neutral/Opposing Evidence Table）；（7）摘要结果（Summa

8、ry Outcomes）；（8）科学表述的一致性（Consensus on Science Statements） ；（9）提出治疗推荐意见（Draft Treatment Recommendation）；（10）知识的缺憾（Knowledge Gaps）。历史回顾1966年第一次国际复苏会议召开。1972、1979年第二、三次国际复苏会议召开（探讨复苏的训练和考试）。1985年第四次国际复苏会议召开（探讨复苏的训练，早期除颤，提出BLS、ALS的观念）。1992年AHA制定1992心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）标准和指南。1992年第五次国际复苏会议召开，成立国际复苏联合委员会（I

9、nternational Liaison Committee On Resuscitation, ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）国际指南。2005年1月2329日，AHA、ILCOR在美国达拉斯召开会议， 制定2005心肺复苏（CPR）和心血管急诊（ECC）国际指南。历史回顾2010 International Consensus on Science and Treatment Recommendations for CPR / ECC（2010 International CoSTR） AHA、 ILCOR2010 AHA

10、 Guidelines for CPR / ECC AHA2010 ERC Guidelines for CPR / ECC ERC 复苏会议与复苏/心血管急救指南 2010 International Consensus On Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) And Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment RecommendationsCirculation, 122（ Suppl 2）：s250-s605 October 19, 2010Resuscitation, 81（

11、Suppl 1）：e1-e330 October 19, 20102010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) And Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science Circulation, 122（Suppl 3）: s640-s946 November 2, 2010 The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Resuscitation,

12、 81（10）：1219-1452 October 18, 2010 2010年心肺复苏356 位专家来自29 个国家 历时36个月讨论Part 1: Executive SummaryPart 2: International Collaboration in Resuscitation SciencePart 3: Evidence Evaluation ProcessPart 4: Conflict of Interest Management Before, During, and After the 2010 International Consensus ConferencePar

13、t 5: Adult Basic Life SupportPart 6: DefibrillationPart 7: CPR Techniques and DevicesPart 8: Advanced Life SupportPart 9: Acute Coronary SyndromesPart 10: Pediatric Basic and Advanced Life Support Part 11: Neonatal ResuscitationPart 12: Education, Implementation, and Teams Part 13: First Aid 2010 In

14、ternational CoSTRPart 8: Interdisciplinary Topics Part 9: Stroke 2010 AHA Guidelines for CPR & ECCPart 1: Executive SummaryPart 2: Evidence Evaluation and Management of Potential or Perceived Conflicts of Interest Part 3: Ethics Part 4: CPR Overview Part 5: Adult Basic Life SupportPart 6: Electrical

15、 Therapies. AED, Defibrillation, Cardioversion, and PacingPart 7: CPR Techniques and DevicesPart 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support Part 9: PostCardiac Arrest CarePart 10: Acute Coronary SyndromesPart 11: Adult StrokePart 12: Cardiac Arrest in Special Situations Part 13: Pediatric Basic L

16、ife SupportPart 14: Pediatric Advanced Life Support Part 15: Neonatal ResuscitationPart 16: Education, Implementation, and TeamsPart 17: First Aid内容提要一、国际心肺复苏历史回顾二、2010年与2005主要变化1、生存链的内容（45）1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 心脏骤停后(综合征)的整合(集束)治疗 发现心脏骤停者立即启动EMS，对无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸

17、）成人患者立即做胸外按压。 简化的流程中已删除了判定呼吸采用“看、听、感觉”的方法。2、判断 未经培训的施救者只做单纯胸外按压，未被培训者实际更容易行单纯胸外按压，EMS调度员可通过电话对施救者进行操作指导。 3、Recommendations 2010 要求 “用力和快速地按压”,按压频率至少100次/分； 每次按压后使胸廓完全弹回恢复原状； 按压/放松时间相等； 应尽量减少中断胸外按压； 避免过度通气。4、强调高质量的CPR5、按压的有效性 研究认为，机械性循环支持的有效性，在于是否达到微循环流动的效果。 CPR规范化的培训 相关装置的研究与应用：机械复苏器while undergoing

18、 CT scan or similar diagnostic studies, when provision of manual CPR would be difficult 分析和监测复苏效果：PET CO2 10 mm Hg，或有创动脉 舒张压 20 mm Hg，需尝试提高心肺复苏质量。 获得ROSC时PETCO2突然持续升高（40 mm Hg）。 分析和监测气管插管位置。6、PETCO2 应用单向波： 360 J单峰双相波(双向方形波/截断指数波/MTE)：150-200 J直线双相波： 120200J 7、成人非同步除颤能量早期除颤：院内3min内完成 对于婴儿，应首选使用手动除颤器而

19、不是 AED 进行除颤。如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿童剂量衰减器的 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。8、婴儿除颤 9、药物应用 肾上腺素静脉/骨内剂量：每 3-5 分钟 1 mg；血管加压素静脉/骨内剂量：40 单位可替代肾上腺素；胺碘酮静脉/骨内剂量： 首剂量300 mg 推注，第二次剂量150 mg； 腺苷可用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速；对无脉电活动（PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。10、 PCAS救治 心脏骤停后的救治重点涉及多学科综合方案，重点优化血流动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低温）状态，可以改善院内外心脏骤停自主循环恢

20、复（ROSC）患者出院存活率。心脏骤停后救治作为一个综合强化系统，以集中多种优势来改善临床预后。 低温治疗已显示可以改善院前心跳骤停复苏后成年昏迷者预后的一项干预措施。2005年以来，2个非随机设对照研究以及其他研究表明低温可能对院内外心脏骤停有益。低温也被证明可改善新生儿缺氧/缺血性脑病神经的存活，一项前瞻性多中心研究低温治疗小儿心脏骤停后的结果令人期待。 心脏骤停后早期救治及主要目标：（1）维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；（2）鉴别诱因和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；（3）优化体温控制治疗，促进神经功能恢复；（4）预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避

21、免过度通气和氧过多。10、 PCAS救治 恢复循环后，监测动脉血氧饱和度。如果有适当的装置，应该逐步将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。10、 PCAS救治低血容量缺氧氢离子（酸中毒）低钾血症/高钾血症低温张力性气胸心脏填塞毒素肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成12、 可逆病因13、15种特殊心脏骤停情况的治疗建议 - 2010 AHA CPR Guidelines 哮喘、过敏、妊娠、肥胖症、肺栓塞、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入 (PCI) 、心脏填塞、心脏手术

22、。 由专业急救人员或训练有素的救援团队进行胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测、电除颤、药物使用。 心脏骤停后救治，强调多学科综合优化救治的重要性，从心脏骤停识别开始，经ROSC后救治，直至存活出院。 14、CPR TeamCPR-ECC指南推荐2005年2010年CPR顺序A-B-C顺序C-A-B顺序无人工气道，按压/通气比30:230:2人工气道通气频率8-10次/min8-10次/min除颤间隔CPR持续时间2 min2 min电除颤要求1次除颤,双相波200J1次除颤,双相波200J单纯CPR未明确未经培训者只做单纯胸外按压强调未经培训者只做单纯胸外按压按压频率大约100次/min至

23、少100次/minCPR质量减少按压中断按压深度4-5cm胸廓充分恢复避免过度通气减少按压中断按压深度至少5cm胸廓充分恢复避免过度通气除颤后检查心律否。除颤后即做CPR否。除颤后即做CPR评估呼吸通过“看、听、感受”不再“看、听、感受”人工气道方式喉面罩气道面罩球囊与插管效果类似或用食道-气管双插管喉面罩气道面罩球囊与插管效果类似或用食道-气管双插管加压素应用1次除颤不成功,无灌注心律，用后CPR 2 min1次除颤不成功,无灌注律，用后CPR 2 min抗心律失常CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mgCPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg阿托品应用常规用于缓慢心律不推荐常规使用心脏骤停纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗稳定性心动过速治疗腺苷限用于院前稳定的窄QRS波过